消化性溃疡是指胃和十二指肠的慢性溃疡，也可发生在与酸性胃液相接触的其他胃肠道部位。各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；年长儿多为慢性、原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩，可有明显的家族史。
【诊断依据】
1.病史
（1）发病诱因：了解患儿有无严重精神或躯体创伤、中枢神经系统病变、外伤、大手术等病史，有无饮食习惯不当如暴饮暴食，喜食过冷、油炸食品等，了解气候变化与发病的关系，了解有无服用对胃黏膜有刺激性的药物如非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素等。了解有无溃疡病尤其是十二指肠溃疡家族史。
（2）既往史：有无急、慢性胃炎病史，有无结缔组织病及肾病等需服用非甾体类抗炎药或糖皮质激素类药物的疾病病史。
2.临床表现 由于溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同，临床症状各异，年龄越小，症状越不典型，不同年龄患儿的临床表现有各自的特点。
（1）新生儿和婴儿期：继发性溃疡多见，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀，亦可表现为呕血、黑便。
（2）幼儿期：胃和十二指肠发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。
（3）学龄前及学龄期：以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血。部分患儿可穿孔，穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。
3.体格检查 一般无明显特殊体征，部分患儿可表现为消瘦、面色苍黄、舌苔厚腻、上腹部或脐周压痛，呕吐严重者可出现脱水、酸中毒体征，并发消化道出血时可有贫血或休克表现。
4.并发症 常见并发症为出血、穿孔及幽门梗阻，常可伴发缺铁性贫血。半数以上患儿可出现呕血和（或）黑便。约10%的新生儿或婴幼儿患者可出现穿孔致腹膜炎、胰腺炎等。幽门管或十二指肠球部溃疡，可出现球变形、幽门狭窄和梗阻。
5.辅助检查
（1）大便隐血试验：素食3d后检查，阳性者提示可能有活动性溃疡。
（2）上消化道内镜检查：是目前公认的诊断溃疡准确率最高的方法。能准确诊断溃疡、估计病灶大小、溃疡周围炎症轻重、溃疡表面有无血管暴露，评估药物疗效，取黏膜活检作病理组织学和细菌学检查，还可以在内镜下控制活动性出血。
（3）上消化道钡餐造影：小儿溃疡病与成人比较其病变较浅，故钡剂显影不如成人典型。如发现胃和十二指肠壁龛影可确诊，如发现溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形对本病有诊断参考价值。气、钡双重对比造影效果较好。
（4）幽门螺杆菌检测：见胃炎节。
【诊断中的临床思维】
1.诊断思维程序 见图7-1。
2.应注意事项
（1）由于儿童消化性溃疡的症状和体征不如成人典型，常易误诊和漏诊，对反复剑突下烧灼感或饥饿痛，反复发作、进食可缓解的上腹痛，与饮食有关的呕吐，应警惕消化性溃疡的可能性。
（2）对缺铁性贫血大便隐血阳性者，不明原因的呕血、便血等应警惕消化性溃疡可能性。
（3）对重症感染、大面积烧伤或颅脑手术后，应用肾上腺素或非甾体类抗炎药物时，出现上消化道出血或穿孔，应警惕消化性溃疡的可能性。
（4）遇上述情况应根据病情选用上消化道内镜检查及胃肠钡餐检查，尽早明确诊断。
3.鉴别诊断
（1）腹痛：腹痛是儿科临床常见的症状，主要由消化系统器质性或功能性病变引起。除消化性溃疡外，以下疾病也往往引起腹痛：如反流性食管炎，急、慢性胃炎和十二指肠炎，肝、胆、胰腺和泌尿生殖系统的急、慢性炎症、结石，肠痉挛，肠系膜淋巴结炎等。
图7-1 消化性溃疡诊断程序
（2）呕血：呕血是消化道疾病中比较严重的症状，判断出血部位和出血量是很重要的。新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿自然出血症、食管裂孔疝等；年长儿呕血需与肝、胆、胰腺出血，特别是食管静脉曲张破裂及全身性出血性疾病鉴别。出血量的多少大致可以估计，如呕出咖啡色物，表明出血量较少。如呕出暗红色血液，提示出血量较大。出血量达全身血容量的20%时，可出现失血性休克。婴儿消化道出血超过3～10ml，大便可呈黑色柏油样便或红色。检查胃液的血性物质和大便隐血，可以判断出血是否停止。
（3）便血：便血是消化系统常见的症状，便血量的多少差别很大。回盲瓣以上部位的出血多为黑色柏油样便。结肠出血多为暗红色。直肠或肛门部位出血多为鲜红色。引起出血的疾病除消化性溃疡外，还有肠套叠、梅克尔憩室、息肉、腹型过敏性紫癜及血液病等所致出血鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，预防并发症。
2.治疗方法
（1）一般治疗：培养良好的生活习惯，避免过度疲劳和精神刺激，食用对消化道黏膜刺激性小的食物，避免服用损伤胃黏膜的药物。急性出血时，应禁食并注意补充足够血容量，如失血严重时应及时输血。注意监护生命体征，以防止失血性休克。应积极进行消化道局部止血（如喷药、胃镜下硬化、电凝治疗等）及全身用药。
（2）药物治疗：原则是抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化胃黏膜防御能力，抗幽门螺杆菌治疗。
①抑制胃酸治疗：是消除侵袭因素的主要途径。
H2受体拮抗药（H2RI）：可直接抑制组胺。阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑酸和加速溃疡愈合的目的。西咪替丁：10～15mg／（kg·d），分4次于饭前及睡前10～30min口服，或分1～2／d静脉滴注，疗程4～8周；雷尼替丁：3mg～5mg／（kg·d），每12h1次，或每晚1次口服，或分2～3次／d静脉滴注，疗程4～8周；法莫替丁：0.9mg／（kg·d），睡前一次服用，或1／d静脉滴注，疗程2～4周。
质子泵抑制剂（PPI）：作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中H＋-K＋-ATP酶的活性，阻抑H＋从细胞浆内转移到胃腔，从而抑制胃酸分泌。常用奥美拉唑（洛赛克），0.6～0.8mg／（kg· d），清晨顿服，疗程2～4周。
中和胃酸的抗酸药：起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常用碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。
胃泌素受体阻滞药：如丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他制酸药停药后维持治疗，以防胃酸反跳。
②胃黏膜保护药：硫糖铝，10～25mg／（kg·d），分4次口服，疗程4～8周；枸橼酸铋钾，6～8mg／（kg·d），分3次口服，疗程4～6周，本药有导致神经系统不可逆损伤和急性肾功能衰竭等副作用，最好有血铋检测；十六角蒙脱石粉、麦滋林-S颗粒剂，保护胃黏膜、促进溃疡愈合。
（3）抗幽门螺杆菌治疗：临床常用的药物有枸橼酸铋钾6～8mg／（kg·d）；羟氨苄青霉素50mg／（kg·d）；克拉霉素15mg～30mg／（kg·d）；甲硝唑25mg～30mg／（kg·d）；呋喃唑酮5mg～10mg／（kg·d），以上药物均分3次口服。已证明奥美拉唑具有抑制Hp生长的作用。
（4）手术治疗：消化性溃疡一般不需要手术治疗。但如有以下情况，应根据个体情况考虑手术治疗：溃疡合并穿孔；难以控制的出血，失血量大，48h内失血量超过血容量的30%；有幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72h仍无改善；慢性难治性疼痛。
【治疗中的临床思维】
1.绝大多数患儿经系统的联合治疗，在1～3个月内治愈，临床症状消失。
2.部分患儿出现病情反复或迁延，可能与以下因素有关：患儿服药依从性差或擅自停药：因消化性溃疡的治疗需要多种药物联合应用，并且每日服用次数较多，对于年龄较小的患儿很难做到规律、按时、足量、足疗程治疗，致使病情迁延或反复发作。家长护理不当。部分患儿疾病反复与饮食不规律有关，有腹痛症状时家长比较注意患儿饮食，一旦腹痛缓解即开始放任孩子食用生冷或刺激性较强的食物或饮料，造成病情反复。还有一部分患儿病情反复与严重感染、气候急骤变化、精神过度紧张等因素有关。因此，应尽力为孩子创造较为舒适的生活环境，预防和积极治疗各种局部或全身感染。
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