急性腹膜炎为腹膜的急性感染，可分为原发性和继发性两类。原发性者腹腔内无脏器损伤或感染病灶，发病年龄多在8岁以下，女孩多见，最多见的致病菌为A组链球菌、肺炎双球菌、肠球菌及大肠杆菌等。继发性者为腹腔内脏器破裂穿孔、灶性感染坏死蔓延或手术、腹膜透析等污染所致，常见致病菌为大肠杆菌。本节主要介绍原发性腹膜炎。
【诊断依据】
1.病史 发病诱因：应了解患儿有无身体其他部位感染，如中枢神经系统感染、重症肺炎、泌尿生殖系感染等。还应了解患儿有无肝、肾等慢性疾病致蛋白丢失造成继发性免疫功能低下。了解患儿有无腹腔器质性疾病，如阑尾炎、消化道穿孔等急腹症。
2.临床表现
（1）全身症状：起病急骤，可有高热，面色苍白，烦躁或萎靡，婴儿可有体温不升。
（2）消化道症状：患儿有呕吐、腹痛、腹泻及腹胀等症状。腹痛常较剧烈，以下腹为重。呕吐频繁，吐出食物残渣及胆汁，甚至呈咖啡色。病初可有腹泻，逐渐出现腹胀，以后因腹胀肠麻痹而便秘或不排气。
3.体格检查 可见患儿面色苍白、精神烦躁或萎靡，对外界反应迟钝，体温可高达40℃，脉搏增快而细弱。腹胀明显，全腹有压痛及肌紧张，扣诊呈鼓音并有移动性浊音，腹水多者有液波震颤，听诊肠鸣音减弱或消失。小婴儿仅有腹胀、肠鸣音消失，全身状况差。
4.并发症 原发性腹膜炎病情凶险，不及时治疗可并发感染性休克、败血症、DIC，甚至死亡。
5.辅助检查
（1）血常规检查：可见白细胞升高，中性粒细胞为主，并有核左移和中毒颗粒。原有肝、肾疾病者，血红蛋白可降低。并发DIC者，血小板可减少。
（2）腹部X线检查：可帮助明确病因。
（3）腹腔穿刺：如抽出稀薄脓液，涂片革兰染色找到细菌可确诊。
【诊断中的临床思维】 小儿突发剧烈腹痛、呕吐，伴有高热或神志改变，迅速出现全腹压痛及肌紧张、肠鸣音消失者，应考虑原发性腹膜炎。但需与下列继发性腹膜炎鉴别。
1.急性阑尾炎并发腹膜炎：病程缓慢，中毒症状出现在晚期病儿，腹部压痛、肌紧张以右下腹为著。白细胞明显增多。
2.急性坏死性小肠炎：起病急骤，早期即出现中毒性休克，大便多为洗肉水样血便，伴腥臭味，腹部X线立位平片可见肠间隙增宽，门静脉积气等。
3.肺炎：小婴儿肺炎早期，如有高热、腹痛、呕吐、腹胀等，需与原发性腹膜炎鉴别。但本病可出现呼吸急促，咳嗽等，胸部X线可鉴别。
4.新生儿败血症或脐部感染引起腹膜炎：突然发生呕吐、腹胀、便秘。腹壁及阴囊常见水肿、腹壁静脉怒张，常见脐周或脐下发红。肠鸣音消失。
【治疗】
1.非手术治疗 是肾病综合征合并原发性腹膜炎必选疗法，还可作为手术疗法的术前准备。
（1）抗感染治疗：根据细菌性质选用大剂量抗生素。一般首选青霉素或头孢菌素治疗链球菌和双球菌等感染。选用氨苄西林等治疗大肠杆菌感染。
（2）纠正脱水和电解质紊乱，供给足够热量。
（3）输血、血浆及大量维生素改进一般状况。
（4）胃肠减压以减轻腹胀。
2.手术治疗 目前原发性腹膜炎多以手术治疗为主。既可证实诊断，除外继发性腹膜炎，又可将脓液引出，减少毒素吸收。吸出的脓液可进行细菌培养及药敏试验，有利于抗生素选择。
【治疗中的临床思维】
1.一旦确诊为原发性腹膜炎，应积极进行治疗，因弥漫性腹膜炎可导致死亡。
2.对全身严重感染或蛋白等丢失造成免疫功能低下者并发腹膜炎，支持疗法尤为重要，可输入免疫球蛋白等增强免疫功能。并注意维生素和微量元素补充。
（赵翠芬）
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