气管梗阻的症状

急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。可发生于任何季节，以冬春季为多。多见于婴幼儿。急性感染性喉炎由病毒或细菌感染引起，常见病毒为副流感病毒1型或腺病毒，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等，多为病毒感染基础上继发细菌感染，也可并发于麻疹、百日咳、流感和白喉等急性传染病。

【诊断依据】

1.临床表现

（1）起病急，症状重。

（2）有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣、三凹征。

（3）咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿。

（4）一般白天症状轻，夜间入睡后因喉部肌肉松弛、分泌物阻塞导致症状加重。喉梗阻严重时可因吸气困难而窒息致死。

2.喉梗阻的表现及分度

（1）1度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变；

（2）2度：患者于安静时亦出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率增快；

（3）3度：除上述喉梗阻症状外，患者因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指（趾）发绀，双眼圆睁，惊恐状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心音低钝，心率快；

（4）4度：患者渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音低钝，心率不齐。

3.实验室检查

（1）血象：外周血白细胞多明显升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移。

（2）血气分析：2度以上喉梗阻均有低氧血症表现并随梗阻程度加重。3～4度喉梗阻可有CO2潴留。血气分析可指导治疗。

（3）病原体检查：咽拭子或喉气管吸出物可做细菌培养，作为调整抗生素的参考。

【诊断中的临床思维】　典型病例根据急性起病、犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等临床表现不难诊断，但应考虑到与以下疾病相鉴别：

1.白喉　多表现有发热、中毒面容、进行性呼吸困难，但症状进展慢，在发生声音嘶哑后2～3d呼吸困难及中毒症状才较明显。一般扁桃体及咽部周围组织可见薄膜样白色渗出物或伪膜，不宜拭去，刮除白膜后易引起出血。若进行直接喉镜检测则鉴别诊断不难。

2.痉挛性喉炎　起病突然，多在夜间发作，白天可缓解，可反复发作2～3夜，或既往有相同病史。无明显全身症状。

3.支气管异物　有异物吸入史，或小儿玩耍或进食时突然发作剧烈呛咳。有3个典型症状：吸气性喉鸣或呼气性喘鸣，气管拍击音，气管撞击感。若异物吸入史不清，或体征不典型，做胸部X线检查及支气管镜检查可予鉴别。

4.急性会厌炎　一般无声音嘶哑及喉鸣。有明显的吸气性呼吸困难，进展迅速，常在数分钟或数小时之内即出现严重喉梗阻需气管切开抢救。

【治疗】

1.一般治疗

（1）注意休息，保持安静。烦躁不安时，可给予适量的镇静药。禁用吗啡类药物，以免抑制呼吸。

（2）保持较高的室内温度和湿度，保持呼吸道通畅，吸氧。吸入的氧气应经湿化。

（3）可用1%～3%麻黄碱、庆大霉素和肾上腺皮质激素超声物化吸入，有利于黏膜水肿消退，分泌物易于咳出。

2.控制感染　一般给予全身抗生素治疗。有气急、呼吸困难时，应及时静脉输入足量广谱抗生素，常用青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类等。严重病例可两种抗生素合用。

3.肾上腺糖皮质激素　有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。宜早期使用，与抗生素合用。

4.对症治疗

（1）镇静：有烦躁不安者可用镇静药，异丙嗪有镇静和减轻喉头水肿的作用。氯丙嗪可使喉头肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。

（2）超声雾化吸入：可在雾化液中加入麻黄碱、地塞米松、庆大霉素等，加速喉部炎症及水肿的消退，稀释分泌物。

（3）直接喉镜吸痰：Ⅲ度呼吸困难患儿，由于咳嗽反射差，喉部或气管内常有分泌物滞留，可用直接喉镜将痰吸出。

5.气管切开术　经积极处理如仍有严重缺氧征相或有3度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。

6.支持治疗　保证患儿足够液体入量，及时纠正酸中毒。病情严重者可输入新鲜血或血浆。

【治疗中的临床思维】　治疗过程中应严密观察症状和体征的变化。

1.气道梗阻程度　一般喉鸣的音调高低与急性喉梗阻的程度一致。但在呼吸道严重梗阻有呼吸衰竭倾向时喉鸣可以变弱或减轻，此时切不可以为病情好转，应做好气管切开的准备。

2.肺部体征　若全肺呼吸音降低，常提示通气受限，气道梗阻。若出现中、细湿啰音，则提示炎症往下蔓延，有可能导致支气管肺炎，需拍摄X线胸片进一步检查确诊。如果胸片出现肺部炎症改变，表明病变进展，应按肺炎进行治疗。

3.病儿状态　注意观察病儿的精神状态、面色、呼吸、脉搏、胸壁活动度以及有无吸气三凹征，以便早期发现低氧血症并及时处理。对烦躁不安、心率加快、发绀明显的病儿要及时监测血氧，并根据监测结果调整给氧方式和给氧浓度。

4.皮质激素　能抗炎、消除水肿，是治疗的主要手段之一。及时合理应用皮质激素可减少重症病人气管切开的应用。轻症可口服用药，一般服药6～8次后喉鸣及呼吸困难多可缓解。重症需静脉用药。

5.气管分泌物　气管切开后，应注意气管分泌物的量、黏稠度和颜色的变化，必要时需反复取分泌物做细菌培养既药敏试验。密切观察体温情况和肺部体征，警惕继发感染的发生。

6.病情迁延　少数病儿咳嗽加剧，体温持续不退，无明显气道梗阻症状或出现混合性呼吸困难，要详细地进行体格检查，确定有无炎症蔓延引起支气管肺炎的可能。

7.病情好转　呼吸道梗阻症状于1～2d内缓解，全身症状减轻，表明治疗合理有效，糖皮质激素可逐渐减量至停用。咳嗽症状常持续1周左右才逐渐消失。