感染心内膜炎的症状

感染性心内膜炎（IE）是由一种或多种病原微生物直接感染心内膜、瓣膜或瓣膜相关结构。多发生于心脏及大血管器质性疾病的基础上，少数患儿可无心脏病病史。病原体以草绿色链球菌为多数，也可见肠球菌、葡萄球菌、厌氧菌等。

【诊断依据】

1.病史　发病诱因：了解患儿有无先天性心脏病病史；是否接受过心脏病手术、心导管检查或介入治疗；是否接受过气管插管、静脉留置管、导尿管等；是否接受过矫治牙病、腭扁桃体摘除术等，近期有无严重的全身感染或局部感染，如脓皮病、甲骺炎等；是否长期应用免疫抑制剂等。

2.临床表现

（1）前驱症状：病前常有风湿性瓣膜病、先天性心脏病。部分病例发病前有龋齿、牙龈炎，1个月内有静脉插管、心内手术、拔牙或腭扁桃体摘除史。

（2）全身感染症状：一般起病缓慢，常有发热，热型不规则，患儿逐渐感到乏力、食欲减退、头痛、肌肉关节酸痛等。

（3）心脏症状：部分患儿可有充血性心力衰竭表现。如心慌、心悸、气短、咳嗽、呼吸困难、腹胀、尿少、水肿等。

（4）栓塞及血管症状：视栓塞部位不同表现各异。

3.体格检查

（1）发热：80%～90%病儿有持续性发热，多为低热。

（2）心脏杂音：原有心脏杂音性质因赘生物出现发生改变或出现新的杂音。

（3）脾大：70%病儿出现脾大。

（4）栓塞体征：50%病儿出现皮肤及黏膜淤点，偶有Osler小结、Janeway结节及指甲下线型出血。50%患儿可出现其他脏器栓塞现象，常见有肺栓塞、脑栓塞、Roth点（即眼底中心的白色出血点）等。

（5）其他：进行性贫血，非发绀型杵状指（趾）等。

4.并发症　感染性心内膜炎患儿常并发心力衰竭及其他部位感染如肺炎、心包炎、脑膜炎、骨髓炎、腹膜炎等。还可并发各种栓塞症状，如脑栓塞、肺栓塞等。

5.辅助检查

（1）血液检查：①血培养是最重要、最直接的证据。发热期每小时抽血1次，连续3次，每次采血5ml左右，同时兼做厌氧菌和真菌培养，可有70%～80%阳性率。②血常规可有白细胞增多，核左移。80%病儿血红蛋白降低。③血沉可增快。④血清学检查C反应蛋白升高。部分患儿类风湿因子、循环免疫复合物可呈阳性。血清γ球蛋白升高、补体降低。

（2）尿常规：30%患儿可有镜下血尿。

（3）超声心动图检查：心瓣膜可见＞2mm赘生物，诊断价值较大，敏感性和特异性均为90%，对＜2mm的赘生物，需经食管超声心动图方能检出。

【诊断中的临床思维】

1.目前本病的典型表现已少有，凡遇下列情况者即应考虑本病的可能：①原有心脏病的患儿如有1周以上原因不明的发热；②对炎症性疾病特别是败血症患儿应仔细搜寻IE体征；③原无心脏杂音而突然出现新杂音者；④心血管器械检查或心脏手术后持续发热1周以上者；⑤不明原因的动脉栓塞者；⑥心脏病患儿有皮肤瘀斑、杵状指（趾）、脾大及进行性贫血者；⑦有长期不明原因的发热且近期心脏出现杂音或出现不明原因心力衰竭并进行性加重者。

2.血培养是确诊的关键，对怀疑者不应急于应用抗生素，应早期重复的做血培养，并保留标本至2周，同时行药物敏感试验，以指导治疗，在体温上升前1～2h，每10～15min采血1次，连续3次，1～2d内多次血培养的阳性率较分散于数日要高。

3.超声心动图检查在本病的诊断方面发挥着重要作用，可直观地提供形态学改变，包括赘生物的有无、部位、形状及有无瓣膜脱垂、穿孔、腱索断裂等。但该法也有一定局限性，比如赘生物过小或者其部位不易被检出，术后人工血管的感染灶，赘生物的新旧程度以及是否钙化等超声心动图难以提供可靠依据。

4.由于抗生素的广泛应用，心血管器械检查及心脏手术的广泛开展，使IE的病原学及临床表现发生了较大变异，若仍沿用经典的临床表现则易误诊、漏诊。多可误诊为下列疾病：

（1）原发器质性心脏病：临床表现以心力衰竭为主且发热原因不明的IE病例易漏诊。当临床上以心力衰竭为突出表现，而发热等IE的典型表现不明显时，往往只注意心力衰竭，未估计有IE存在。

（2）风湿热：因发热、心脏杂音、关节痛、血沉增快、抗“O”升高而误诊为“风湿热”。

（3）感染性疾病：当临床上以高热、寒战、贫血等为主要表现时，常被原发病灶如肺炎、败血症的症状所掩盖，故易误诊为各种感染性疾病。

（4）中枢神经系统疾病：部分IE患者以神经系统障碍为首发症状或突出表现，易误诊为脑栓塞或脑出血等。

（5）肾脏疾病：IE因循环免疫复合物沉积在肾小球基底膜表现为局灶性或弥漫性肾小球肾炎或者肾脏血管栓塞等而出现肾脏疾病表现时，需与原发性肾脏疾病鉴别。

5.感染性心内膜炎经常出现各种并发症，常见的有心力衰竭、瓣膜或心肌损害或穿孔、心肌脓肿、心肌炎、心包炎、主动脉瘤及全身各处动脉栓塞等。在诊断时应注意。

【治疗】

1.治疗原则

（1）选用杀菌剂：血培养阳性时，根据药敏试验选用药物；如血培养阴性，可根据临床判断选择有效的抗生素。

（2）抗生素应足量：必须维持较高的抗生素血浓度，致病菌大多深藏于赘生物中，常需大剂量抗生素静脉注射或肌内注射治疗。

（3）足疗程：一般疗程为4～6周。

（4）联合用药：根据药敏试验选用2种或2种以上抗生素联合治疗。

2.治疗方法

（1）一般治疗：包括卧床休息，供给营养丰富的饮食，保证充足的水分和热量供应。高热者应补充大量维生素C。注意铁剂补充，必要时输血。并发心力衰竭者应用洋地黄制剂、利尿药等。

（2）抗生素治疗：①病原未明者可选用青霉素G，20万～25万U／（kg·d），最大量2　000万U／d，静脉滴注或注射，4h1次。苯唑西林，150～200mg／（kg·d），最大量12g，静脉滴或静脉注射，4h1次。庆大霉素，4～7mg／（kg·d），静脉滴注，6岁以下小儿慎用，注意药物副作用。万古霉素，20～40mg／（kg·d），分2～3次静脉滴注。②病原明确：一旦明确病原菌即可采用敏感抗生素治疗。

链球菌感染性心内膜炎：青霉素治疗4周；联合庆大霉素1mg／（kg·次），静脉滴注，2～3／d，连用2周，可快速杀灭赘生物中的细菌。头孢曲松钠100mg／（kg·d），静脉滴注，可用于治疗早期门诊病人。青霉素过敏者选用万古霉素30～50mg／（kg·d），治疗4～6周。

肠球菌感染性心内膜炎：大多对青霉素和万古霉素耐药，一旦感染很难治疗。临床多主张青霉素、氨苄西林联合应用。

葡萄球菌性心内膜炎：选用耐青霉素酶类青霉素，亦可选用头孢菌素类抗生素。对青霉素过敏者，选用万古霉素，疗程4～6周。表皮葡萄球菌感染者可用万古霉素或万古霉素加利福平，后者剂量为15～30mg／（kg·d），分2次口服。

革兰阴性杆菌感染性心内膜炎：一般选用氨苄西林加庆大霉素，或第三代头孢菌素，如头孢曲松钠。对于铜绿假单胞菌感染性心内膜炎可选用氨苄西林加庆大霉素治疗。

真菌性感染性心内膜炎：药物治疗往往不成功，建议手术切除修复材料或感染组织，术前用药1～2周，多选用两性霉素B治疗。

（3）手术治疗：对真菌性感染性心内膜炎，一般需手术治疗。其他的手术指征有：有危及生命的栓塞发生；经正规药物治疗感染持续存在；进行性加重的充血性心力衰竭。

【治疗中的临床思维】

1.抗感染疗法应早期、足量、联合应用，敏感抗生素是治疗本病的关键。一般选用杀菌剂和抑菌剂，疗程至少4～6周。投药方法应采用将每日总量分次静脉注入。用药4～6周后体温正常，自觉症状消失，脾脏缩小，血沉正常，血培养阴性，栓塞征象消失者可停药随访2年。如复发应重新治疗。

2.感染性心内膜炎是一种对小儿有较多危害的感染性疾病。随着诊断及治疗水平的提高，死亡率明显下降。顽固性充血性心力衰竭是致死的主要原因。

3.心内膜炎的复发可发生于完成有效抗感染疗程后3～6个月。复发病原与既往病原不一定一致。