充血性心力衰竭（CHF）是由于各种原因使心脏工作能力下降，心排血量减少，引起动脉系统缺血、静脉系统瘀血而出现的临床综合征。
【诊断依据】
1.病史 该病常见病因有心脏血管病造成心脏压力负荷过重如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、高血压、肺动脉高压等；心脏血管病造成其容量负荷过重如左向右分流的先天性心脏病、瓣膜反流性心脏病等；心脏病至心肌收缩功能障碍如心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症等。感染、贫血、营养不良、酸中毒和电解质紊乱、输液过多、过快、心律失常等可诱发心力衰竭。因此，应详细了解患儿有无上述情况存在。
2.临床表现
（1）左心衰竭的表现：心源性呼吸困难；咳嗽；青紫；急性肺水肿；心脏扩大，可有心动过速、或奔马律，第一心音减弱及肺动脉瓣第二心音亢进，有时可在心尖部听到二尖瓣关闭不全产生的收缩期杂音，或听到原有的心脏病杂音。
（2）右心衰竭的表现：颈静脉充盈和怒张；肝大、压痛、肝颈静脉回流征阳性；下垂性凹陷性水肿；心脏向右扩大，胸骨左缘第4与5肋间处可听到舒张期奔马律；食欲缺乏、恶心、呕吐、尿少等胃肠道、肾脏淤血表现。
（3）全心衰竭：有上述共同表现。
3.并发症 心力衰竭不及时纠正或严重者可并发心源性休克、栓塞、脑病、肾功能衰竭、应急性溃疡、微循环衰竭、DIC，甚至死亡。
4.辅助检查
（1）X线胸片：心影呈普遍扩大，心脏搏动减弱，肺纹理增多。
（2）心电图：可显示房室肥厚，复极波及心律的变化，有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。
（3）超声心动图：射血分数（EF），正常值为0.59～0.75，＜0.5提示心功能不全；缩短分数（FS），＜0.3提示心功能不全。
（4）血气分析：有助于判断有无因组织灌注不足所致的酸中毒。
（5）血电解质及血糖测定：有助于判断病因及指导治疗，可见低钠、低钾、低钙等电解质紊乱，亦可见低血糖。
（6）心肌酶及肌钙蛋白检查：有助于心肌炎及心肌缺血的诊断。
【诊断中的临床思维】
1.诊断 主要依靠患儿患有易出现心力衰竭的原发疾病，其临床表现及辅助检查等。但年龄对诊断心衰有较大价值，不同年龄心衰其病因与判断标准不同。
（1）新生儿期病因多为复杂先天性心脏病如左室发育不良综合征、大动脉转位、完全性肺静脉畸形引流等，或新生儿呼吸窘迫综合征及低血糖、酸中毒等。
（2）婴幼儿期病因多为室间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜垫缺损等先天性心脏病，心肌炎、心肌病、川崎病等致心肌病变，严重心律失常，重症呼吸系统疾病等。
（3）儿童期病因多为风湿性或中毒性心肌炎、风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌病、急性肾炎、甲状腺功能亢进等。心衰表现较为典型。
2.鉴别诊断
（1）毛细支气管炎：多见于2岁以下小儿，喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。X线胸片可资鉴别。但本病严重者，特别是婴幼儿可合并心力衰竭，应注意区分。
（2）支气管肺炎：是小儿时期最常见的肺炎，2岁以下多见。表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音，X线可确诊。严重者可并发心力衰竭。
（3）阻塞性肺气肿：可有呼气性呼吸困难，可因横膈下降致肝脏下移，X线检查可鉴别。
（4）肾病综合征：可表现为双下肢水肿，但有大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症等表现可鉴别。
【治疗】
1.一般治疗
（1）休息：必要时可适当应用苯巴比妥等镇静药，吗啡（0.05mg／kg）皮下或肌内注射常能取得满意效果，但须警惕抑制呼吸。
（2）饮食：给予易消化和富有营养的食物，少食多餐。年长儿钠盐摄入量应控制在0.5～1.0g／d以下，对水肿和呼吸困难者尤为重要。
（3）限制入液量：危重及进液量不足的婴儿，可给予静脉补液，每日总量宜控制在75ml／kg，以10%葡萄糖注射液为主。电解质则根据生理需要及血液中电解质浓度而定，于24h内均匀补充。心衰常伴有酸中毒，应给予碱性药物纠正，一般应用常规计算量的一半即可。
（4）吸氧：对气急和有发绀的患儿应及时给予吸氧。
2.药物治疗
（1）洋地黄类药物：为首选用药。
①常用制剂及用法：见表9-1。
表9-1 洋地黄类药物临床应用
洋地黄化法：如病情较重或不能口服者，可选用毛花苷C或地高辛静脉注射，首次给洋地黄化总量的1／2，余量分2次，每隔4～6h给予，多数患儿于8～12h达到洋地黄化；能口服者开始给予地高辛口服，首次给洋地黄化量的1／3或1／2，余量分2次，每隔6～8h给予。
维持量：洋地黄化后12h可开始给予维持量。维持量视病情而定：急性肾炎合并心衰者往往不需用维持量或仅需短期应用；心内膜弹力纤维增生症或风湿性心瓣膜病等短期不能去除病因者，应给予维持量，并随患儿体重增长及时调整剂量，以维持地高辛有效血浓度，婴儿有效血浓度一般为1～3ng／ml。
②使用洋地黄注意事项：用药前应了解患儿在2～3周内洋地黄使用情况，以防药物中毒；各种病因引起的心肌炎、心肌病患儿对洋地黄耐受性差，一般按常规剂量减去1／3，且饱和时间不宜过快；未成熟儿和＜2周的新生儿因肝肾功能不完善，易引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减去1／2～1／3；钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄时应避免用钙剂；低血钾、酸中毒等可促使洋地黄中毒，应积极纠正电解质紊乱。
③洋地黄毒性反应：最常见的为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏和阵发性室上性心动过速等；其次为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；神经系统症状如嗜睡、头昏、色视等在小儿少见。
④洋地黄中毒的处理：立即停用洋地黄和利尿药，同时补充钾盐。轻者氯化钾0.075～0.1g／（kg·d），分次口服；严重者0.03～0.04g／（kg·d）静脉滴注，总量不超过0.15g／kg，滴注时应稀释成0.3%浓度。肾功能不全和合并房室传导阻滞者禁用静脉给钾。钾盐治疗无效或并发其他心律失常时的治疗参见心律失常节。
（2）利尿药：对急性心衰或肺水肿者可选用快速强效利尿药如呋塞米，对慢性心衰一般联合使用噻嗪类与保钾利尿药，并采用间歇疗法维持治疗，以防止电解质紊乱。
（3）血管扩张药：常用药物有硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪等。
硝普钠：剂量为0.2μg／（kg·min），以5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每5min增加剂量0.1～0.2μg／kg，直至效果满意，最大剂量不超过3～5μg／（kg·min）。并注意药物副作用。
酚妥拉明：剂量为2～6μg／（kg·min），以5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。
（4）血管紧张素转换酶抑制药：常用药物有卡托普利、依那普利。卡托普利剂量为新生儿每次0.1～0.5mg／kg，2～3／d，口服，最大量2mg／（kg·d）；＞1个月者，每次0.5～1mg／kg，2～3／d，口服，最大量4mg／（kg·d）。
（5）非洋地黄类正性肌力药物：分为β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药两类。
①β受体激动药：又称儿茶酚胺类药物，常用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，常用于低输出量急性心衰及心脏手术后低心排综合征治疗。
多巴胺：小剂量2～5μg／（kg·min）输入后，主要兴奋多巴胺受体，使心脏指数增高、尿量增加；5～10μg／（kg·min）可兴奋心脏β受体，使心肌收缩力增强；＞15μg／（kg·min）则可兴奋α受体，使血压升高。副作用有恶心、呕吐、心动过速、心律失常等，漏出血管外可致组织坏死。
多巴酚丁胺：应用时初始剂量为2～3μg／（kg·min），可逐渐增加剂量至20μg／（kg· min），注意检测血压、心率等。
②磷酸二酯酶抑制药：可加强心肌收缩力，扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷。常用氨力农、米力农等。
氨力农：首剂负荷量0.5mg／kg，继以3～10μg／（kg·min）输入。副作用较多，引起血小板减少、低血压、晕厥、肝损害等。
米力农：多用于低输出量心衰，经常规治疗无效者短期应用，静脉注射首剂负荷量50μg／kg，以后以0.25～1μg／（kg·min）静脉滴注。顽固性慢性心衰采用间歇用药，每周静滴1次。
（6）舒张功能衰竭治疗：分为β受体阻滞药和钙通道阻滞药两类。
①β受体阻滞药：目前儿科应用β受体阻滞药治疗心力衰竭经验有限，使用时应从小剂量开始，严密观察下逐渐增加剂量。临床常用有美托洛尔和阿替洛尔。美托洛尔剂量为0.5～1mg／kg，2～3／d，口服；阿替洛尔剂量为0.5～1mg／kg，1～2／d，口服。
②钙通道阻滞药：包括维拉帕米、硝苯吡啶、硫氮唑酮等药物。儿科应用较少。
（7）改善心肌代谢药物：可用泛癸利酮，1mg／（kg·d），分2次口服，长期治疗。1，6-二磷酸果糖每次100～250mg／kg·次，静脉输入，7～10d为1个疗程。
3.外科治疗 针对心力衰竭的病因，通过心脏外科手术矫正心脏畸形。对心肌病终末期药物治疗无效者，复杂先心病手术危险性极高或不能耐受手术者，先心病心脏手术后严重心功能不全内科治疗无效者，可根据条件进行心脏移植。
【治疗中的临床思维】 治疗目的以改善心脏收缩能力及减轻心脏前后负荷为主，可以根据病情及引起心力衰竭的原因酌情选用治疗措施：①如果患儿仅有发生心力衰竭的倾向通过一般治疗即可缓解；②如血压升高为主者应以扩张血管为主，以减低心脏后负荷；③循环血容量增多引起者应侧重于利尿以降低心脏前负荷；④心肌病变导致心肌收缩力降低者应以强心为主，但是强心药应减量以免中毒。
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