心包积液和急性心包炎

急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症。病因大都继发于全身性疾病，在新生儿主要原发病为败血症，婴幼儿多为肺炎、脓胸、败血症，4～5岁儿童多为风湿热、结核及其他化脓菌感染。

【诊断依据】

1.病史　发病诱因：应详细了解患儿有无感染、结缔组织病、心脏手术、肿瘤、尿毒症等疾病的存在。

2.临床症状

（1）全身症状：感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲缺乏等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。

（2）心前区疼痛：较大儿童常自述心前区刺痛或压迫感，平卧时加重，坐起或前俯位可减轻，疼痛可向肩背及腹部放射。婴幼儿常表现为烦躁不安，哭闹。

（3）心包积液压迫症状：表现为眩晕、气促与气闷，有大量积液时可压迫食管或喉返神经，引起吞咽困难或失音。

3.体格检查

（1）心包摩擦音：在整个心前区均可听到，以胸骨左缘下端最为清楚。

（2）心包积液：①心包积液本身体征表现为：心尖搏动微弱或消失，心界扩大，心音遥远。②心脏压塞征表现为：患者呈急性病容；呼吸困难，发绀；心尖搏动消失，心浊音界扩大，心率加快，心音遥远；动脉压下降，脉压变小，静脉压升高，并出现奇脉，表现为吸气时脉搏幅度减弱；颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿等。迅速发生的大量心包积液可导致心源性休克。③左肺受压征表现为：大量心包积液压迫左肺下叶时，可产生肺不张，体检时可发现左肩胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管呼吸音，亦称Ewart征。

4.并发症　急性心包炎短时间内积液量大时可并发心脏压塞、肺不张、心源性休克等并发症。

5.辅助检查

（1）胸部X线检查：心影呈烧瓶状或梨形，左右心缘各弓消失，腔静脉影增宽，卧位时心底部心影增宽。

（2）心电图：QRS低电压，ST-T改变并呈动态变化，病初除aVR和V1外ST段均呈弓背向上的抬高，持续数日恢复到基线水平，T波普遍性低平，有平坦转变为倒置，持续数日到数周。

（3）超声心动图：可探知心包积液的有无及判断积液量的多少。

（4）心包穿刺：经上述检查提示有心包积液时可进行心包穿刺，目的是了解积液的性质及致病菌，解除心脏压塞及治疗化脓性心包炎时局部注射抗生素和引流。

【诊断中的临床思维】

1.急性心包炎的诊断并不困难，但婴幼儿心包炎不典型易误诊，在诊断时必须结合病史进行全面检查以防误诊、漏诊。最易误诊为心肌病，也应与慢性心力衰竭、营养不良性水肿以及肝硬化、结核性腹膜炎等进行鉴别。

2.急性心包炎如果积液量少往往不引起临床症状，此时心电图及X线检查也常无改变。而超声心动图检查是行之有效的可靠的方法。

3.心包穿刺是诊断和治疗心包积液的重要手段。既可明确有无积液，又能明确心包积液的量、部位及性质。但属创伤性检查，选择该项时应慎重。一般从剑突与左肋弓交界处穿刺比较安全。

4.化脓性心包炎多见于婴幼儿，年长儿的化脓性心包炎不易找到原发感染灶，容易误诊、漏诊。一定要进行全面临床检查，如全身感染中毒症状较重、高热、呼吸困难、心动过速、肝大等时应考虑到本病。

5.鉴别诊断　还应与以下疾病鉴别并注意鉴别心包炎的类型：

（1）急性心肌炎：临床症状、X线胸片及心电图与急性心包炎相似，但一般不出现心包摩擦音及奇脉，心肌酶及肌钙蛋白明显升高。

（2）纵隔肿瘤：可压迫上腔静脉、气管、支气管等，出现颈静脉怒张及呼吸困难等，但胸部X线平片及CT扫描检查可明确诊断。

【治疗】

1.一般治疗　患儿应卧床休息，呼吸困难时应采取半卧位并吸氧，胸骨疼痛应给予对症处理，必要时给予止痛药。

2.病因治疗

（1）化脓性心包炎：应及早应用敏感有效的抗生素，采用两种抗生素联合使用，并每隔1～2d心包穿刺排脓，同时进行冲洗，并心脏内注射抗生素及琥珀酸氢化可的松。

（2）结核性心包炎：宜用抗结核疗法，必要时进行心包穿刺抽出渗液以减轻严重症状。

（3）风湿性心包炎：按风湿热处理原则进行治疗，心包炎症可消退。

（4）病毒性心包炎：一般应用对症处理，症状明显时可加用阿司匹林。

（5）肾上腺糖皮质激素：适用于各型心包炎，以促进渗出液或脓液的吸收，从而减少继发性缩窄性心包炎。

（6）心脏压塞：应紧急进行心包穿刺或心包切开引流术，以解除心脏压塞症状。

【治疗中的临床思维】　急性心包炎的处理关键是治疗原发病，各项处理措施主要是针对心包积液的吸收和促进炎症消退并且防止心脏压塞和心包粘连的发生。