小儿高血压

儿童高血压是指全身体循环动脉压的升高，是临床常见的全身血管性疾病。评定标准目前倾向于用百分位法，收缩压和（或）舒张压值超过其所在年龄性别第95百分位数者为高血压，在90～95百分位数者为正常血压偏高，并且至少3次以上超过此值者才能诊断为高血压。

【诊断依据】

1.病史　发病诱因：应了解患儿家族中有无高血压病史，患儿是否肥胖，饮食中是否钠盐含量过高等。了解患儿有无肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。了解患儿有无长期服用激素等药物或接触重金属等。

2.临床表现

（1）轻症高血压：患儿常无明显症状，仅于体检时发现。

（2）血压明显增高：可有头晕、头痛、恶心、呕吐、视力障碍、惊厥、偏瘫、失语或心力衰竭症状。

（3）特殊症状：如嗜铬细胞瘤可有多汗、心悸、心动过速、体重减轻等症状，血中儿茶酚胺过多；皮质醇增多症可有软弱、肥胖、体型变化、多毛、瘀斑等；原发性醛固酮增多症则有周期性肌张力低下、软弱、手足搐搦、多尿、烦渴等；肾上腺性征异常症临床特点为男性化与高血压并存等。

3.体格检查

（1）血压变化：体检时必须测量四肢血压并触颈动脉及四肢脉搏。

（2）血管杂音：查体时必须注意腹、腰及颈部大血管杂音。在肾血管性疾患中约半数患儿可闻及血管杂音。

（3）腹部肿块：注意腹部扪诊，如发现肿块时可能为肾盂积水、多囊肾、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤或肾胚胎瘤等疾患。

（4）眼底改变：根据眼底的异常所见可将小儿高血压分为四度：一度：正常眼底；二度：有局灶性小动脉收缩；三度；有渗出伴有或无出血；四度：视盘水肿。三或四度眼底改变提示恶性高血压，并有迅速进展为高血压脑病的可能，应积极降压治疗。

4.并发症　严重高血压患儿可并发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血压脑病、脑出血、甚至猝死等并发症。

5.辅助检查

（1）尿液检查：除常规查尿外，需做中段尿培养。

（2）血生化检查：主要是血清尿素氮、肌酐、电解质等。

（3）胸部X线检查：了解血管有无变异，心脏有无扩大。

（4）心电图检查：可见左室肥大、ST-T改变。

（5）静脉肾盂造影：是诊断肾性高血压有价值的筛选试验，但静脉肾盂造影正常并不能排除肾血管疾患。

（6）肾动脉造影：是确定肾动脉狭窄的最有价值的方法。

（7）肾图或肾扫描：作为静脉肾盂造影可疑病例的补充检查，估计患侧肾所占总功能的百分比来帮助决定是否适应手术治疗。

（8）血浆肾素活性测定：对原发性醛固酮增多症或其他盐皮质激素增多症、恶性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤及肾素分泌瘤等有一定诊断价值。

（9）儿茶酚胺及其代谢产物测定：如疑为内分泌疾患可做尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸（VMA）测定，嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤时可增加2倍以上。尿多巴胺测定可帮助鉴别嗜铬细胞瘤或神经母细胞瘤。疑为皮质醇增多症时，测24h尿17－羟类固醇及17-酮类固醇，也可测血浆17－酮类固醇。

【诊断中的临床思维】　因轻度高血压常无明显自觉症状，易被忽视，故应把测量血压列为儿童定期体检内容之一。对正常血压偏高者应定期随访。对轻度高血压患儿应仔细询问病史、全面体格检查及尿常规化验。如有高血压、心肌梗死或脑出血等家族史，患儿肥胖，除轻度高血压外无其他阳性体征，提示为原发性高血压。如血压持续升高，尤其舒张压至13.3kPa（100mmHg）以上者必须做进一步实验室检查。

【治疗】

1.非药物治疗　对原发性轻度高血压应首先试用非药物性治疗。

（1）减少盐的摄入：限制钠盐入量至2～2.5g／d。

（2）控制体重：限制过量饮食和增加运动量。如坚持1／2～1年后血压仍无下降趋势或有靶器官受累现象或有潜在疾病时可试用药物治疗。

（3）多吃含钾食物：主要是水果。高血压时，体内有钠蓄积和钾缺乏的倾向。

（4）避免不利因素：注意规律的生活制度，消除各种精神紧张因素。

2.药物治疗

（1）利尿药：应用过程中注意水和电解质平衡。常用制剂如下：

①氢氯噻嗪：1～2mg／（kg·d），分2次服。注意低钾血症。

②呋塞米：适用于伴有肾功能不全的高血压患儿。每次1～2mg／kg，1～2／d。必要时可静脉注射。

③螺内酯：适用于肾上腺增生、肿瘤或继发性醛固酮增多症患者。每日2mg／（kg·d），3次分服。

（2）肾上腺素受体阻滞药：应用中注意观察血压。

①酚妥拉明：用于嗜铬细胞瘤术前准备阶段，尤其当患儿有高血压危象时可静脉缓慢推注，每次0.1～0.5mg／kg或静脉滴注1～4μg／（kg·min），同时密切观察血压。

②哌唑嗪：0.02～0.05mg／（kg·d），分3次服用，常见副作用有眩晕、无力。为了减少反应性晕厥，应减少首次剂量并于睡前服用。

③普萘洛尔：适用于高搏出量高肾素性高血压病人。心力衰竭及支气管哮喘病人禁忌。0.5～2mg／（kg·d），自小剂量开始，分3次服。

④拉贝洛尔：可用于轻、中、重度各型高血压。静脉注射可用于高血压危象的抢救，开始0.25mg／kg，无效时10min后0.5mg／kg，缓慢静脉注射，必要时最后1次静脉注射1.0mg／kg。静注后数分钟内即起作用，降压作用平稳，有效后改成口服。

（3）血管扩张药：作用机制为直接扩张小动脉平滑肌，降低总外周阻力，从而发挥降压作用。与普萘洛尔和（或）利尿药配合应用可增强疗效。常用者有以下几种：

①肼屈嗪：可用于肾功能衰竭。常与利尿药和β阻滞药合用治疗中、重度高血压。剂量为0.75～1mg／（kg·d），分3～4次服用。

②米诺地尔：与β阻滞药与利尿药联合应用适用于其他药物无效的严重高血压，也可应用于肾功能衰竭患者。起始剂量为0.1～0.2mg／kg，1／d，口服，以后可递增50%～100%，有效剂量常为0.25～1.0mg／（kg·d），最大剂量为50mg／d。

③二氮唑（氯苯甲噻二嗪）：作用快，静脉注射后1～2min即起作用，2～3min作用最强，持续4～24h。剂量为2～5mg／（kg·次），静脉快速注入。1次静脉注射无效时，30min后可重复。为高血压危象首选药物。副作用有恶心、钠潴留、高血糖。

④硝普钠：用于高血压危象，用5%葡萄糖注射液稀释后用输液泵以0.5～8μg／（kg· min）的速度静脉滴入给药。必须应用新鲜配制溶液，静脉滴注时应避光。

（4）血管紧张素转换酶抑制药：目前常用卡托普利，起始剂量为每次0.3mg／kg，逐渐加至满意疗效，最大剂量为每次2mg／kg，8～12h1次。停药时逐渐减量，避免骤停。

（5）钙通道阻滞药：已用于儿科临床的有硝苯吡啶（心痛定）。每次0.2～0.5mg／kg，3／d。最大量10～20mg／次。舌下含服疗效优于口服，也有应用肛门内给药治疗重症高血压。如无效可30～60min重复1次。

3.高血压危象的治疗　药物首选硝普钠或二氮唑。为保证心、脑、肾等脏器充足的血供应，降压不宜过猛，最好在治疗开始后6小时内降低计划降压的1／3～1／2。在以后36～72h使血压降至接近正常。一旦高血压危象缓解，改为口服卡托普利或硝苯吡啶。在降压同时必须积极迅速控制惊厥，降低颅内压，并注意心肾功能状态，尤其伴有肾功能不全时必须调节好水、电解质平衡。

4.外科治疗

（1）外科手术或介入治疗主动脉或肾动脉缩窄或手术切除肾脏等肿瘤。

（2）慢性肾脏疾病所致高血压病人，出现严重肾功能不全，内科治疗无效，可考虑肾脏移植。

【治疗中的临床思维】

1.降压药物的选择　原则开始用一种药，从小量开始，逐渐增加剂量达到降压效果。一种药效果不满意时再加第2种药。常用治疗方案先用噻嗪类利尿药，无效时加用普萘洛尔，必要时再加血管扩张药。

2.近年来有良好降压作用的钙阻滞药及卡托普利也常被用为第一线药。在选用时应考虑高血压的发病机制有针对性地选择用药。

3.在长期控制不满意者，其机制常较复杂则需用不同作用方式的药物联合用药，如高肾素性高血压可用β受体阻滞药或卡托普利，也可加用利尿药提高疗效。容量依赖性高血压利尿药常有效。内分泌疾患中嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺过多时可用酚妥拉明静脉滴注或口服哌唑嗪，有心动过速时加用普萘洛尔。米诺地尔加普萘洛尔及利尿药对顽固性及肾性高血压也有较好疗效。