急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是儿科常见肾脏病，广义上是指一组病因不一但临床上表现为急性起病，以血尿、高血压、水肿并常伴有少尿、肾小球滤过率减低为特点的肾小球疾患，故亦常称为急性肾炎综合征。在小儿其中绝大多数属于急性链球菌感染后肾小球肾炎。常呈自限过程，预后良好。
【诊断依据】
1.病史 发病年龄、前驱感染及地域：①好发于学龄前及学龄儿童，以5～9岁多见；②发病前10d左右常有上呼吸道感染、腭扁桃体炎等链球菌感染史。
2.临床表现
（1）水肿：一般仅累积眼睑及颜面部，重者可遍及全身，呈非凹陷性。
（2）尿液的变化：尿量减少，严重者无尿；全程均一血尿。
（3）中枢神经症状：高血压脑病时可出现头痛、呕吐、嗜睡或烦躁、惊厥，甚至视力障碍。
3.体格检查
（1）血压及体重测量：在发病初1～2周，80%～90%患儿有程度不等的高血压。观察体重的变化有利于判断水肿的变化。
（2）严重循环充血：水钠潴留可引起严重循环充血，表现为气急、发绀、肺部湿啰音，心率快及奔马率，心尖部收缩期杂音，肝大等。
（3）其他：肾区叩击痛，神经系统及眼底检查等。
4.实验室检查
（1）尿液检查：①尿常规肉眼血尿或镜下血尿，尿蛋白（＋）～（）；②尿沉渣RBC＞5／HP，60%以上是变形红细胞，可见红细胞管型和颗粒管型，少数白细胞和上皮细胞。
（2）血液检查：白细胞总数正常或稍高。部分患者有轻度贫血，因血液稀释有关。血沉中度增快，病后2～3个月恢复正常。
（3）肾功能检查：少数重症患者可有血尿素氮及血清肌肝一过性升高，出现电解质紊乱。
（4）链球菌感染指标：皮肤病灶及咽拭子细菌培养可发现A组β溶血性链球菌。抗“O”（ASO）升高可见于80%以上以上感为前驱症状和50%以脓疱疮为前驱感染者，感染后2～3周开始升高，3～5周达到高峰，半年内恢复正常。
（5）免疫学检查：血清总补体和C3的下降是诊断急性肾小球肾炎的关键，多在4～8周内恢复正常。血清γ－球蛋白和免疫球蛋白IgG水平可增高。
（6）超声波检查：可见双肾正常或弥漫性肿大，皮质回声增强。
【诊断中的临床思维】
1.急性肾炎的临床思维程序 见图10-1。
图10-1 急性肾炎的临床诊断思维程序
2.急性链球菌感染后肾炎典型病例 对一急性肾炎综合征首先根据前驱感染1～3周后出现血尿、少尿、水肿及高血压为主，有红细胞管型，不同程度蛋白尿，血中补体规律性变化及链球菌感染后血清学反应诊断链球菌感染后肾炎不难。其他病原所致的急性感染后肾炎，可根据病史及各自临床特点加以鉴别诊断。
3.原发性或继发性肾小球疾病 如患儿临床表现不符合上述感染性肾炎表现或治疗效果不理想时，应考虑到是否存在原发或继发肾小球疾病。
（1）原发性肾小球疾病：如①膜增生性肾炎，尤其Ⅱ型，尿蛋白明显，补体持续下降，病程呈慢性经过；②急进性肾炎病初类似急性肾炎，但进展快，呈进行性肾功能衰竭，常在3个月内病情持续进展恶化，病死率高；③IgA肾病多于上呼吸道感染后1～2d内即以血尿起病，通常不伴有水肿和高血压；一般无补体下降，有时有既往多次血尿发作史；④原发性肾病综合征肾炎型具有急性肾炎的临床表现，同时伴有肾病综合征表现，血清补体缺乏典型动态变化。
（2）继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、结节性多动脉炎等肾脏受累亦可出现急性肾小球肾炎的表现，结合各自的临床特点相区别不难。
【治疗】 急性链球菌感染后肾炎为自限性疾病，故主要为对症治疗，纠正病理生理及生化异常，防止急性期合并症，保护肾功能以利恢复。
1.一般治疗
（1）休息：急性期应卧床休息2～3周，待肉眼血尿消失，血压正常，可下床轻微活动。血沉正常可上学。3个月内应避免剧烈体力活动。
（2）饮食：记出入量；限盐，并限制液体入量；保证摄取足够的热量和维生素，有氮质血症者限蛋白。
2.清除残余感染病灶
3.对症处理
（1）利尿药的应用：轻度水肿者可口服氢氯噻嗪、螺内酯；重度水肿病人可用呋塞米（速尿）1～2mg／kg，静脉注射或肌内注射；还可采用利尿合剂，即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg／kg，呋塞米2mg／kg，加入10%葡萄糖注射液100～200ml静脉滴注。
（2）降压药的应用：首选硝苯地平0.25～0.5mg／（kg·d），分3～4次舌下含服；卡托普利1～2mg／（kg·d），分2～3次服。
4.急性期并发症的处理
（1）急性肾功能不全：维持水、电解质及酸碱平衡，加强利尿，呋塞米可用至每次3～5mg／kg，具体措施详见急性肾功能衰竭章节。
（2）急性循环充血：重症监护、准确记录出入量、严格限制液体量及盐，液体入量根据不显失水加出量计算，加强利尿，肺水肿严重者加用硝普钠静脉滴注，5～10mg溶于10%葡萄糖注射液100ml中，按1～8μg／（kg·min），在血压监护下可逐渐加快滴速，通常5min内可使血压降至正常，不必维持。需要新鲜配制，＞4h后不宜使用，输液中避光。
（3）高血压脑病：①监测血压、心电，备好吸氧、吸痰等抢救措施；②积极控制血压，硝普钠用法同上；③镇静；④降颅压。
5.透析治疗 适用于内科保守治疗无效的严重少尿或无尿，高度循环充血状态及严重高血压。
【治疗中的临床思维】
1.急性肾炎临床表现轻重不一，轻者可仅存在镜下血尿而临床症状不典型，重者可呈急进性过程，短期内即可出现肾功能不全，治疗中应注意发现严重病例及时处理，使小儿顺利度过急性期。
2.急性肾炎综合征起病，非急性链球菌感染后肾小球病变者，如发生持续蛋白尿、肾病综合征或肾功能减退者宜及时行活检明确诊断，指导治疗用药。
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