急性肾功能衰竭（ARF）简称急性肾衰，是由于多种原因引起的综合征，主要表现为肾脏生理功能急剧下降，甚至丧失，导致代谢产物堆积，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水电解质紊乱及急性尿毒症症状。按发病机制分为肾前性、肾性和肾后性三大类。
【诊断依据】
1.临床表现 急性肾衰的临床过程分为4个阶段，即起始期、少尿期、多尿期和恢复期。
（1）起始期：指肾前性氮质血症期，主要为原发病的表现。
（2）少尿期：每日尿量少于250ml／m2，24h尿量少于50ml为无尿。在病因损害后数小时即可出现尿量减少，少尿期持续2～3d至3～4周，一般为7～14d。本期的临床表现主要为：①水钠潴留：临床表现为全身水肿、腹水、胸腔积液，重者可出现心力衰竭、肺水肿，甚至脑水肿、抽搐和昏迷；②电解质紊乱：常有高钾血症、低钙血症和高磷血症以及代谢性酸中毒。
（3）多尿期：尿量增多，达400ml以上，表明肾功能有所好转。可有低钠、低钾表现。
（4）恢复期：肾功能逐渐恢复，血尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。
2.实验室检查
（1）尿常规：尿比重固定于1.010～1.012，有血尿、蛋白尿、管型尿等。尿渗透压＜400mmol／L，尿钠排出增加，尿酶增高。
（2）血常规：可有正细胞正色素性贫血，多呈轻度贫血。
（3）电解质测定及血气分析：“三高三低”即高血钾、镁、磷和低钠、钙、氯。二氧化碳结合力下降、血pH值下降。
（4）肾功能检查：尿素氮、肌酐升高，肌酐清除率降低，血和尿β2微球蛋白升高。
（5）影像学检查：腹部平片了解肾脏大小及形态，B超检查泌尿系统有无梗阻，放射性核素检查肾血流量、肾小球、肾小管功能，长骨片了解肾性骨病表现。
【诊断中的临床思维】
1.既往无肾脏病史，急性起病，有致肾衰因素，如氨基糖苷类抗生素或手术及休克等诱因，临床有少尿或无尿，水电解质紊乱，血尿素氮及肌酐升高，尿常规及尿指标检查异常，典型病例诊断不难；但要注意非少尿性肾衰及不典型或轻型病例的诊断。
2.肾前性肾衰除用以上补液试验、利尿试验外，还可采用尿诊断指标，其中钠排泄分数是最敏感指标，阳性率高达98%。在肾前性肾衰时＜1%，肾性肾衰＞2%～3%。但在应用该指标进行鉴别时应注意：是否应用利尿药；对有蛋白尿、糖尿或应用甘露醇、右旋糖酐后均可使尿比重及渗透压升高，值得引起注意，最好在应用此类药物前留尿。
【治疗】
1.对因治疗 及时纠正血容量不足，解除梗阻。
2.少尿期、无尿期的处理
（1）液体入量严格控制水分入量，“量出为入”。每日液量＝不显性失水（400ml／m2，用不含钠盐的10%～20%葡萄糖注射液）＋前日显性丢失（尿、便、吐等）－内生水［100ml／（m2· d）］。
（2）饮食调节：低盐、低蛋白、低钾、低磷、高糖饮食，保证充分的维生素和基础代谢。
（3）其他：维持水、电解质及酸碱平衡。
3.多尿期的治疗 维持水电解质平衡，特别注意补钾；尿量过多要限制水分入量，以尿量的1／2～2／3为宜，补液过多会延长多尿期，防治感染；避免使用肾毒性药物以防止病情反复，加强支持治疗。
【治疗中的临床思维】
1.积极治疗原发病，及早发现并及时去除导致急性肾衰的危险因素，是预防急性肾衰的关键。
2.要及时纠正低血容量，维持水电解质及酸碱平衡，在各种因素所致休克时，积极治疗原发病，合理应用抗休克药物，同时应用肾上腺素能α受体阻滞药或β受体兴奋药，多巴胺扩张肾血管，增加肾血流量作用，与速尿合用疗效更好。
3.对于感染要应用足量、适宜抗生素，清除感染灶，有效抗感染。
（张 坤）
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