骨髓再生障碍性贫血怎么治疗

再生障碍性贫血（AA）是由骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少的综合征。发病年龄以6～12岁学龄期儿童居多。根据其临床表现、起病情况和病程分为急性和慢性两型。

【诊断依据】

1.病史

（1）起病情况：临床大多数为慢性再障，起病隐匿，进展缓慢，直至症状明显时才被发现，常难以肯定确切的起病时间。而急性再障起病急骤，进展迅速，病情呈进行性加重。

（2）详细询问有无长期使用或接触可损害骨髓造血组织的药物、化学物质或放射性物质。有无严重的感染史。

2.临床表现

（1）急性再生障碍性贫血（重型再障－Ⅰ，SAA-Ⅰ）：起病急骤，进展快，病情凶险。

①贫血：呈进行性加重，多有面色苍白、头晕、心悸、乏力和心功能不全的表现。

②感染：常伴有严重感染，感染常难以控制，易并发败血症。

③出血：本病出血倾向严重，除有皮肤紫癜瘀斑外，儿童常见鼻黏膜大量出血，或因龋齿、换牙和损伤致口腔黏膜渗血不止。严重者可有多处内脏出血或颅内出血，危及生命。

（2）慢性再生障碍性贫血（CAA）：起病隐匿，进展缓慢。出血较轻，多见皮肤、黏膜瘀点瘀斑。常见感染为上呼吸道感染，少有严重感染。

（3）慢性重型再生障碍性贫血（重型再障－Ⅱ，SAA-Ⅱ）：慢性再生障碍性贫血如病情恶化，随着病情进展，外周血象下降到一定程度达到重型再生障碍性贫血的标准即为慢性重型再生障碍性贫血。虽然慢性重型再生障碍性贫血的外周血三系下降严重程度与急性再生障碍性贫血相似，但临床表现不如急性再生障碍性贫血凶险。

3.体格检查

（1）一般情况：精神萎靡，倦怠乏力。中度以上贫血可有低热，如有感染则可有不同程度发热。病儿因长期营养不良可致消瘦，体格发育落后表现。

（2）皮肤、黏膜：呈不同程度贫血貌。皮肤黏膜可见紫癜、大片瘀斑或皮下血肿。长期依赖输血者，可出现因含铁血黄素沉着所致的面色青灰等血色病表现。

（3）肝脾淋巴结：浅表淋巴结较少触及和肿大，也无肝、脾大，尤其无脾大。

（4）感染：当外周血粒细胞明显低下时，感染难以触发局部炎症反应。故对高热而无明显感染灶者须考虑败血症的可能性。

4.辅助检查

（1）血象：典型再生障碍性贫血具有三系下降，三系下降的程度取决于病情的严重程度。

（2）骨髓象：骨髓涂片的典型改变为骨髓增生低下，三系造血细胞明显减少，多数病人全片见不到巨核细胞。淋巴细胞的比例明显增高。其他非造血组织增多。

（3）骨髓活检：能够较为全面反应骨髓造血组织的病变实际情况，尤其对于不典型再生障碍性贫血有重要的鉴别诊断意义。

（4）造血祖细胞培养：CFU-GM，BFU-E，CFU-E，CFU-GEMM和CFU-Meg体外培养的集落产率明显减少，且多数呈无集落形成。

（5）免疫功能指标：如T淋巴细胞亚群比例异常；多种淋巴因子活性增高。

【诊断中的临床思维】　对于典型的再生障碍性贫血，可根据外周全血细胞减少，无肝、脾大及淋巴结肿大，骨髓有核细胞增生不良，并除外其他可引起全血细胞减少的疾病即可诊断。但下面一些疾病的表现容易与再生障碍性贫血相混淆，需要进行鉴别。

1.骨髓异常增生综合征（MDS）　MDS也可呈三系下降，但MDS常呈增生性骨髓象，至少二系以上有病态造血表现。

2.急性白血病　鉴别对象为发病时外周血白细胞并不增高甚至降低的急性白血病。相当部分儿童急性白血病外周血并不增高甚至降低，常伴有贫血和血小板减少，临床症状和外周血象类似于急性再生障碍性贫血，但急性白血病常伴有肝、脾大及淋巴结肿大，骨髓涂片检查即可明确诊断。

3.恶性组织细胞增生症（MH）　起病急骤，病情凶险，进展迅速，常出现全血细胞下降。但本病多伴有明显的肝、脾大及淋巴结肿大，全身进行性衰竭。外周血和骨髓涂片发现多种形态的异常组织细胞为本病的重要特征。

4.急性造血功能停滞　多数系由某些病毒或某些药物所致，起病急，临床、血象和骨髓象酷似急性再生障碍性贫血，但本病外周血以重度贫血和粒细胞减少为主，而血小板下降往往不明显，骨髓象造血受抑也以粒红二系减少为主，病情一般呈自限性经过，经积极对症和支持治疗而无须特殊治疗，一般1～2个月可自行恢复正常造血功能。

5.伴有血小板降低的自身免疫性溶血性贫血　如Evans综合征兼有溶血性贫血和明显的血小板减少，但同时常有典型的急性血管内溶血的表现。除有进行性贫血外还伴有黄疸，血红蛋白尿，自身抗体检测阳性，以及骨髓增生活跃和网织红细胞增高等增生性贫血的表现。

6.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）　PNH与再生障碍性贫血常互为转化或兼而有之。无明显血红蛋白尿的PNH易误诊为再生障碍性贫血，但后者临床上感染和出血症状相对轻微，骨髓大多增生活跃，以红细胞系统增生明显，红细胞补体敏感性高，其酸化血清溶血试验、糖水试验、尿含铁血黄素试验可呈阳性。

7.纯红再生障碍性贫血　本病有严重贫血，周围血网织红细胞计数明显减少，骨髓显示红系造血明显受抑，但粒系和巨核系无异常。

【治疗】

1.治疗原则　包括早期诊断，及时治疗；分型治疗；相应的病因治疗；坚持治疗；个体化治疗等。

2.一般治疗

（1）避免接触对骨髓造血功能有损害的各种药物、化学毒物和物理射线。积极防治严重感染和严重出血

（2）输血：一般血红蛋白低于60g／L时应考虑输血，外周血小板计数低于20×109／L，伴明显出血倾向是输注浓缩血小板的指征。

3.传统药物治疗

（1）雄性激素：常用制剂包括美雄酮、司坦唑醇、达那唑、丙酸睾酮等。

（2）中医中药：以补肾养血中药经辨证后酌情加减。

（3）肾上腺皮质激素：皮质激素治疗再生障碍性贫血基本无效，因此，应避免长期应用皮质激素。

（4）其他：神经兴奋药（一叶秋碱）、免疫调节药（左旋咪唑、多抗甲素、胸腺肽等）、造血细胞输注等。

4.免疫抑制治疗

（1）常用药物有：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）／抗淋巴细胞球蛋白（AIG）、环孢菌（CsA）、大剂量甲泼尼龙（HDMP）、大剂量免疫球蛋白、抗T淋巴细胞单克隆抗体和大剂量环磷酰胺等。

（2）联合免疫抑制治疗：已经证实同时应用2种以上药物作联合免疫抑制治疗疗效明显优于单药治疗。

5.造血干细胞移植　目前认为是SAA的首选治疗方案，且能达到根治的目的。

【治疗中的临床思维】

1.再生障碍性贫血与许多慢性疾病相似，病程短者临床疗效好。病程越长，骨髓病变加重，受累范围扩大，则造血功能逆转的可能性就越小。因此，应尽早明确诊断及时治疗，争取较满意的疗效。

2.获得性再生障碍性贫血诊断时应尽量争取获得病因诊断，以利进行相应的病因治疗。

3.再生障碍性贫血接受任何有效的药物治疗之后至起效至少需要2～3个月。因此，一旦确定治疗方案，须坚持治疗3～6个月以上。一旦出现疗效则应坚持治疗，如疗效不佳再做适当调整或增加其他治疗。切忌疗程不足而频繁换药。

4.再生障碍性贫血须坚持长期治疗，在长期治疗过程中探索最佳治疗方案，最佳剂型和剂量，进行个体化治疗，既获理想疗效又能尽量降低副反应。

5.再生障碍性贫血治疗起效时间较迟，周围血三系下降所致的贫血、感染和出血等症轻者干扰治疗，重者危及生命，治疗中须注意加强支持疗法，包括合理的成分输血以纠正重度贫血和预防因血小板极度下降所致的严重出血，积极控制急、慢性感染等。

（1）输血是纠正贫血的重要措施，但长期反复输血可发生因体内铁元素大量沉积所致的血色病，导致肝、胰、肾、心等重要脏器不可逆的损害而加重病情，不必要的输血也增加传染病的感染机会。因此，临床须严格掌握输血指征，进行成分输血。

（2）局部出血如鼻腔和齿龈出血可尝试局部加用止血药物的压迫止血。皮质激素能降低毛细血管脆性，有助于控制浅表出血，但注意只能短期足量应用。输注浓缩血小板可提升血小板数量，控制出血，但因血小板寿命有限，故常需反复输注。此外反复多次的输注血小板可诱生血小板抗体，降低输注血小板的疗效，故提倡输注单采血小板。

（3）当外周血粒细胞低于1.0×109／L时，感染机会明显上升，须加强隔离，可酌情应用粒系集落刺激因子和输注免疫球蛋白。一旦出现急性感染须及时发现和治疗，应尽早联合应用广谱抗生素，并积极进行病原学检测以指导治疗。

6.按临床类型选用合理的治疗方案。

（1）重型再生障碍性贫血：首选治疗为造血干细胞移植，如果无合适供体或限于条件无法进行造血干细胞移植治疗，宜尽早选用合理的免疫抑制治疗。雄性激素是所有再障的基本治疗，也是免疫抑制治疗的有效辅助疗法，有利于提高疗效。因此，在明确诊断后应尽早开始使用雄性激素。

（2）慢性再生障碍性贫血：雄性激素是首选治疗药物，雄性激素联合中医中药，对大多数患者可获满意疗效。凡应用雄性激素加补肾中药治疗3～6个月以上无效，需依赖输血者，在继续应用雄性激素和补肾中药的基础上，可选用CsA或ATG／ALG等有效的免疫抑制治疗。

7.要注意防治治疗再障的各种药物所引起的副作用。如雄性激素所致的肝功能损害；ATG／ALG的主要副反应为类过敏反应、血清病、免疫损伤血小板和免疫功能抑制等；CsA的主要副反应为肝肾损害、高血压、多毛症、齿龈肿胀等等。