（一）霍奇金病
本病多起自淋巴结，并沿相邻的淋巴链扩散，病程进展较缓慢，但有时病灶可自横膈以上跳跃到横膈以下，而首先累及脾脏及脾门淋巴结。发病年龄多为2岁以上儿童，多呈无痛性单侧颈淋巴结肿大，亦可累及纵隔淋巴结及胸腺。
【诊断依据】
1.临床表现
（1）全身症状：1／3～1／4的患者，最初的症状是不明原因的发热和（或）盗汗，随之出现乏力和体重下降。发热可为持续性或间断性，有时有明显的周期性。
（2）淋巴结肿大：
①浅表淋巴结肿大：约90%以浅表淋巴结肿大为首发症状而就诊。早期肿大淋巴结多为无痛性、表面光滑、活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处。晚期则相互融合与皮肤粘连、不活动或形成溃疡。
②深部淋巴结肿大：纵隔是好发部位，早期常无症状，随着纵隔淋巴结肿大并融合成块，可出现相应的压迫症状。肠系膜淋巴结肿大可融合成块压迫肠腔。腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水，腹膜后淋巴结病变沿脊神经根可浸润椎管腔。
（3）肝脾大：脾脏多为最早的血行转移侵犯的部位。
（4）淋巴结外器官侵犯：可侵犯全身各组织器官。
2.辅助检查
（1）血象：贫血多在晚期出现。白细胞、血小板一般正常。骨髓受累者，外周血浓缩涂片可见R-S细胞。
（2）骨髓涂片和活检：大多数患者的骨髓象在正常范围，少数出现粒系明显增生，粒红之比增高。少数病例在骨髓涂片中发现瑞－司（R-S）细胞，骨髓活检的阳性率较涂片高。
（3）血清学检查：能提供诊断和分期依据，且对病人治疗和预后有重要的参考价值。此外患者细胞免疫功能缺陷。
（4）影像学检查：可根据病情选用。
（5）组织学检查：淋巴结或其他累及组织的病理学检查是确诊及病理类型的主要依据及惟一手段。
3.临床分期
Ⅰ期：单个淋巴结区受累（Ⅰ期）或单个节外器官局限性部位受累（ⅠE期）。
Ⅱ期：横膈同侧的两组或多组淋巴结受累（Ⅱ期），或横膈同侧的一组或多组淋巴结受累，伴有邻近器官的局限部位受累（ⅡE）。
Ⅲ期：膈上、下淋巴结同时受累（Ⅲ期），或同时伴有局限性结外器官部位受累（ⅢE），或伴有脾受累（ⅢS），或伴局限性结外器官及脾均受累（ⅢSE）。
Ⅳ期：一个或多个结外器官广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝脏及或骨髓受累，不论是局限性或广泛性均属Ⅳ期。
各期还按有或无以下特定全身症状而分A或B两组，无症状者为A，有症状者为B。①体重减轻：就诊前6个月内无其他原因的体重减轻10%以上者；②发热：经常发热38℃以上；③盗汗：夜间或入睡时出汗。
【诊断中的临床思维】 临床上对无痛性淋巴结肿大的患者要考虑到本病的可能，及时行相应的辅助检查以确诊或排除。由于霍奇金病的组织学特点十分复杂，它是由肿瘤性的R－S细胞及多种反应性细胞组成，故临床和病理均易误诊。为此，对霍奇金病的诊断应予综合分析，并需要与以下疾病鉴别：
1.急性感染所致的淋巴结肿大 大多数由于局部器官感染引起相应引流区的淋巴结肿大，肿大的淋巴结质软有压痛，有时局部皮肤可由红、肿、热及明显压痛的炎症表现，往往伴有发热和白细胞增高，经抗炎治疗后淋巴结可缩小或不能触及。
2.全身感染性疾病所致的淋巴结肿大 一般淋巴结肿大范围较广，疼痛多不明显，多伴有发热、肝、脾大及其他全身性伴随症状。
3.非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤某些类型中的瘤细胞类似于霍奇金病的R-S细胞，于容易混淆。鉴别的关键在于在霍奇金病中不仅应有肿瘤性的R-S细胞，还应有多种反应性细胞组成的肉芽肿性改变。
4.急性白血病 除有淋巴结肿大外，还伴有发热、贫血、出血等临床表现，外周血涂片可见到幼稚细胞，骨髓检查可以确诊。
【治疗】
1.治疗原则 霍奇金病对化疗和放疗比较敏感，根据分期和病理而决定治疗原则。
2.治疗方案
（1）Ⅰ－Ⅱ期：①MOPP方案用氮芥、长春新碱（VCR）、丙卡巴肼、泼尼松。一个疗程14d，随后休息14d，再用第2个疗程。如此交替使用，继续化疗4～6个疗程，即可停药。②COPP方案用环磷酰胺（CTX）取代氮芥；③第3个疗程后做局部受累区扩大野放疗。
（2）Ⅲ－Ⅳ期：①用MOPP，COPP方案6～12疗程；②ABVD方案用多柔比星（ADR）、博来霉素（BLM）、VCR及达卡巴嗪；③造血干细胞移植对难治或复发性病例，可考虑选择。
【治疗中的临床思维】
1.影响预后的因素有多种，包括①临床分期：Ⅰ～Ⅱ期5年生存率可达80%～90%，10年生存率60%～70%，Ⅲ及Ⅳ期5年生存率分别为73%及63%。②按病理分型：预后好坏的顺序依次是淋巴细胞为主型、结节硬化型，混合细胞型和淋巴细胞消减型。③年龄：年龄越大者预后越差。④原发灶的位置：原发于纵隔者比颈部差。⑤就诊时有无全身疾病。⑥脾脏受累情况：脾脏受累越重，预后越差。
2.每一化疗疗程结束后要有间歇，一般待白细胞总数恢复到3×109／L时，再做第2个疗程。
3.为减少抗药性发生，提高疗效，在对Ⅲ～Ⅳ期化疗中，可将COPP方案或MOPP方案与ABVD方案交替应用，总疗程2年。
4.依托泊苷（Vp-16）、替尼泊苷（Vm-26）也有较好疗效，可配伍使用。
5.8岁以下的小儿，尽可能少用放疗，以手术和化疗代替。经过放疗又复发的病人，若骨髓可以耐受，则应用化疗，若仅淋巴结局部复发，或淋巴结外浸润又出现，但病人不能耐受化疗，则再行局部放疗。
6.放疗与化疗联合应用，副作用较大，机体抵抗力低下，容易合并感染。有继发其他恶性肿瘤的可能性，尤其是复发后再接受治疗的病人。
（二）非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组具有不同的组织学变化、起源部位及临床所见的恶性淋巴瘤。此组淋巴瘤在临床表现、病理、扩散方式及对治疗的反应方面都不同于霍奇金病。儿童时期非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病多见，本病的发病有明显的性别差异，男女之比为3∶1，其恶性程度较霍奇金病高，转移快，治疗效果较差。
【诊断依据】
1.临床表现
（1）全身症状：如发热、无力、厌食和体重减轻。
（2）淋巴结肿大：常见无痛性周围淋巴结肿大，肿大淋巴结可引起压迫症状。
（3）结外淋巴组织：NHL约有10%～49%原发于结外，全身各部位均可累及，其中以胃肠道最多，其次为头面部及皮肤，骨髓及中枢神经系统等。
2.辅助检查
（1）血象：初诊病例大多血象正常。当疾病进展，骨髓受累，脾功能亢进，放化疗之后均可出现三系减少。骨髓受侵犯的NHL者中，约半数病人周围血涂片可发现淋巴瘤细胞。
（2）骨髓检查：NHL诊断时骨髓受侵率可高达30%，晚期病人更易合并骨髓受侵。受侵细胞之特点为核扭曲和核分裂明显。
（3）生化检查：碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、β2－微球蛋白、血沉等常升高，血清免疫球蛋白减少，如合并自身免疫性溶血性贫血者Coombs试验呈阳性。
（4）影像学检查：包括胸片、胸腹部超声、CT及MRI等。
（5）病理组织学检查：NHL惟一可靠且有效的诊断方法是病理组织检查。除取淋巴结或其他累及组织作病理组织学检查外，结合免疫组化及分子生物学技术可以提高确诊率。
3.临床分期 同霍奇金病，但分期的意义不大，因病情进展迅速，早期即可全身扩散。凡有中枢神经系统及骨髓侵犯的应划为Ⅳ期。
【诊断中的临床思维】 以浅部淋巴结肿大发病者，活检可以确诊，关键是对一些无痛性淋巴结肿大者要提高警惕，而原发于深部淋巴结者则易漏诊，故对长期发热而原因不明者，如怀疑为该病应进行手术探查。本病尚需与以下疾病相鉴别。
1.急性淋巴细胞白血病 NHL患儿的淋巴瘤细胞系来自循环于血液及淋巴系统中正常的淋巴细胞恶变后的细胞，故在起病初期，即为全身性疾病。尤其淋巴母细胞型，其组织学及细胞学上与ALL很难鉴别，往往只能以临床特征和骨髓受累程度作为基础，当骨髓原始淋巴细胞比率＞0.25时，诊断为ALL。
2.慢性淋巴结炎 一般多有感染灶，在急性期沿淋巴管至相应的淋巴结肿大或伴红、肿、热、痛等急性期表现，抗炎治疗后淋巴结可缩小。慢性期淋巴结常较小，质地较软，多活动，淋巴结活检有助于诊断。
3.淋巴结结核 颈淋巴结肿大多见，质较硬，表面不光滑，质地不均匀，可因干酪样坏死而成囊性，或与皮肤粘连致活动度差，常伴全身中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力等，此与NHL常难区别，但淋巴结活检可予确诊。
4.其他 结外淋巴瘤，如肺门淋巴瘤需与肺炎、结核、转移癌相鉴别；胃肠道淋巴瘤需与肠结核、克罗恩病等相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 以化疗为主，治疗的目的是迅速达到缓解，并维持缓解，以达到治愈的目标。
2.化疗方案
（1）Ⅰ－Ⅱ期淋巴母细胞性NHL；①诱导期治疗应用CHOP方案；②巩固治疗再用CHOP方案1个疗程；③维持治疗用6-MP和MTX。
（2）Ⅲ－Ⅳ期淋巴母细胞性NHL：基本按急性淋巴细胞性白血病高危型方案，应用VALP诱导缓解，EA方案巩固治疗。所有病例在接受上述方案治疗期，要进行鞘内注射（Ara-c＋MTX＋DEX），庇护所的预防采用大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）。
（3）B细胞性NHL：以COMP方案为主（Pred，CTX，VCR，MTX）。
3.放射治疗 因NHL多有早期转移，所以提倡在化疗诱导治疗后再以放疗做辅助治疗。
4.手术治疗 仅用于临床活检、残留病灶切除及完全切除局限性病变。
5.复发性NHL的治疗 通常强化疗再复发的患者，若应用常规化疗，则生存机会极少，此时需用新的化疗方案即强化疗＋造血干细胞移植。针对复发者的方案如BACT方案，包括卡莫司丁、环磷酰胺、硫鸟嘌呤及阿糖胞苷。其他尚有BEAM，即方案中尚包括VP-16及白消胺。
【治疗中的临床思维】
1.NHL在起病初期即为全身性疾病，故应根据病理类型及分期采用强烈诱导、巩固及早期强化方案做全身治疗，适当结合手术治疗及放疗，并加强对中枢神经系统及睾丸等庇护所的防治，坚持长期序贯维持及定期强化及支持治疗。
2.若起病时已有中枢神经系统受累，则在全身化疗同时行鞘内注射。
3.若患儿有睾丸受累，应在维持治疗开始时做两侧睾丸放疗。若在治疗期发生睾丸复发，则应先用6周的诱导期全身化疗方案，随后再做睾丸放疗。
4.对肿瘤负荷较大（表现为巨大肿块及肝、脾大、外周血白细胞＞50×109／L）者，在治疗的初期，可先用COP方案1周，待瘤细胞负荷减少后，再正规化疗。
5.并发症的治疗
（1）在治疗开始时，化疗后可致肿瘤细胞迅速大量破坏释放出大量尿酸致急性肾功能衰竭，或称急性肿瘤细胞溶解综合征。为防止此症，治疗前应测定血清尿酸水平，治疗开始后保证尿液碱化和充分水化，但当出现急性肿瘤细胞溶解综合征时常有液体积聚第三体腔，如胸水、腹水，此时应谨慎的应用利尿药，如仍不能保持足量尿液排出，且血尿素氮，肌酐水平明显上升，尿量＜400ml／24h，应考虑做血液透析。
（2）化疗开始后数小时内，由于肿瘤细胞迅速破坏，血钾明显升高，严重时可致猝死，故在化疗前后几日内，应避免钾的补充。
（3）其他较常见的并发症：巨大的纵隔及颈部肿块，可致气道阻塞，此时应立即用肾上腺皮质激素，如氢化可的松或地塞米松静脉滴注＋VCR＋CTX，常可迅速见效；肠梗阻：最常见于肿块向肠腔内突出而致肠套叠，多见于儿童期NHL患者。故当5岁以上患儿发生原因不明之肠套叠或肠套叠复发者，应做剖腹探查。对这些病例，若通过手术切除明显的肿瘤，可增加治疗的疗效；胃肠道出血：NHL患儿，特别是B细胞型，常有肠道黏膜下淋巴组织的受累，化疗后这些部位的肿瘤坏死，可致较广泛的严重出血，此时常不易找到明显的出血部位，故以补充血容量、禁食、静脉营养的内科保守疗法为主。大多数病例，经内科保守治疗1周左右，出血情况会逐步好转到停止。
6.非霍奇金淋巴瘤的生存期已明显延长，复发者多在6个月内，若缓解1年以上则较少复发，化疗应持续18～24月。合并白血病或中枢神经系统病变预后不佳。
（李 府）
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