化脓性脑脊髓膜炎

化脓性脑脊髓膜炎（PM）简称化脑，是儿童时期常见的神经系统感染，高峰发病年龄为6～12个月。细菌进入不完善血－脑脊液屏障，引起软脑膜和蛛网膜普遍受累，脑组织表面及脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均有不同程度的受累。

【诊断依据】

1.病史　既往有无中耳炎、骨髓炎，有无头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅外伤等。有无结核病及其接触史。

2.临床表现

（1）前驱感染症状：上呼吸道感染或胃肠道症状等。

（2）全身中毒症状：起病急、高热、精神萎靡、面色青灰及苍白。

（3）神经系统症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、惊厥、意识障碍。

（4）非神经系统症状：包括发热、食欲下降、喂养困难、疲倦、关节痛、心动过速、血压下降、瘀斑和紫癜等。小婴儿应注意有无易激惹、烦躁、哭闹、目光呆滞等。

（5）新生儿病例常起病隐藏，可无发热或体温不升、拒乳、呕吐、黄疸加重、发绀等非特异症状。

3.体检检查

（1）脑膜刺激征：包括背痛、颈项强直，凯尔尼格征和布鲁津斯基（Brudzinski）征阳性。新生儿常仅见前囟紧张，很少出现典型的脑膜刺激征。

（2）颅内压增高体征：婴幼儿可出现前囟膨隆、紧张或骨缝增宽。重者可见去大脑强直。

（3）局灶症状：包括偏瘫、感觉异常或脑神经受累的局灶症状。

（4）意识障碍：表现为嗜睡、迟钝、谵妄或昏迷。

（5）伴随体征：如血压增高、心动过缓、呼吸暂停或过度通气等。

（6）皮肤：有无皮疹、瘀点、瘀斑、感染灶。

4.并发症

（1）硬膜下积液：最常见，其特点为：①化脑经有效治疗体温不退，病情无好转；②病情及脑脊液逐渐好转时，又出现发热、烦躁哭闹、意识障碍、头痛、呕吐、惊厥、前囱膨隆、颅缝裂开、头围进行性增大；③硬膜下穿刺液＞2ml，蛋白＞0.4g／L。

（2）脑室管膜炎：多见于婴儿革兰阴性杆菌脑膜炎。当出现下列情况之一时，需行侧脑室穿刺；①病情严重，伴频繁惊厥或惊厥持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭；②治疗效果不满意；③复发化脓性脑脊髓膜炎或伴发中枢神经系统畸形；④前囟饱满，CT示脑室扩大，如脑脊液呈炎性改变（糖＜0.3g／L，蛋白质＞0.4g／L，白细胞≥50×106／L且多形核细胞为主）或细菌学检查阳性，则可明确诊断。

（3）脑性低钠血症：出现昏睡、惊厥、昏迷、水肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。

（4）脑积水：婴儿头围逐渐增大，前囟饱满，颅缝分离。

（5）脑脓肿：金黄色葡萄球菌感染所致，表现为治疗过程中出现局限性神经系统体征及颅内压增高的症状，可伴局部抽搐。

（6）其他：部分患儿有失明、耳聋、瘫痪、智力低下。

5.辅助检查

（1）血象：白细胞总数（WBC）明显增高，可达（20～40）×109／L，中性粒细胞（N）为主，占0.8～0.9以上，伴明显核左移，重症患儿特别是新生儿化脓性脑膜炎可见白细胞总数减少。

（2）脑脊液检查：典型病例可见外观浑浊，压力增高，细胞总数明显增多，达（500～1　000）×106／L以上，分类以N为主；糖含量显著降低，总量常在1mmol／L以下；蛋白质常明显增高，多＞1g／L。脑脊液细菌培养是确定致病菌的最可靠方法，为提高阳性率应注意：①尽可能在使用抗生素前采集脑脊液；②标本取出后应保温条件下尽早送检，或在床边培养；③最好同时接种于几个培养基上，并分别进行有氧和无氧培养。

（3）特异性细菌抗原测定：常用的方法有对流免疫电泳、乳胶凝集试验及免疫荧光试验。

（4）眼底检查：可出现视盘水肿。

（5）其他：血培养、头颅CT及脑电图、局部分泌物培养等。另外，皮肤瘀点涂片是奈瑟脑膜炎病因的重要方法。

【诊断中临床思维】　在诊断的时候，首先要考虑是不是脑脊髓膜炎，要从有没有感染中毒症状，有没有中枢神经系统的改变及脑膜刺激征来判断。然后再确定为哪一种类型的脑脊髓膜炎。

1.病毒性脑膜炎　急性起病，有发热、头痛、呕吐及某些病毒感染的有关症状，有脑膜刺激症状，脑脊液压力正常或稍高，白细胞数、蛋白正常或轻度增高，糖、氯化物正常，细菌、真菌涂片染色及培养阴性，病毒分离阳性可确诊。

2.结核性脑脊髓膜炎　亚急性或缓慢起病，有头痛、呕吐等颅高压症状，脑膜刺激征阳性，以及脑神经瘫痪、癫、肢体瘫痪等。往往伴有低热、盗汗、乏力、食欲下降等结核中毒症状，既往有结核病史或密切结核接触史。身体其他部位，如肺部、脊柱找到结核病灶可帮助诊断。脑脊液压力增高，外观多呈毛玻璃样，静置24h后有薄膜形成。白细胞增多，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白含量中度增高，头颅CT或MRI发现结核瘤、颅底增生性脑脊髓膜炎、钙化灶等可帮助诊断。脑脊液中PPD-IgMJgG阳性，培养出抗酸杆菌可确诊。

3.隐球菌脑脊髓膜炎　有基础疾病或长期应用大量激素与免疫抑制药或抗菌药物。起病隐袭逐渐加重，可以自行缓解，但经常反复发作。颅高压症状明显，有脑膜刺激征，常伴有视力障碍及脑神经受损，脑脊液检查，糖降低较结核性脑脊髓膜炎更显著。脑脊液墨汁染色或真菌培养找到隐球菌可以确诊。

4.囊虫性脑膜炎　一般不伴发热，可以惊厥或颅内压增高起病。定位体征常缺如，脑脊液中多形核白细胞轻度增高，多在100×106／L以内，糖及氯化物正常，脑脊液中嗜酸性粒细胞增高明显，囊虫抗体多阳性。影像学检查头部MRI或CT常见囊虫病灶位于接近脑膜处。

【治疗】

1.控制感染　抗生素应早期、足量、静脉给药。选择透入脑脊液浓度较高的抗生素。

（1）早期治疗：疑有化脑的患儿，进行腰穿检查后应立即给予抗生素治疗。可用头孢噻肟200mg／（kg·d），头孢三嗪100mg／（kg·d），对β内酰胺类过敏者可选用氯霉素100mg／（kg·d），分4次静脉注射。如疑利斯特菌感染时可用三代头孢加氨苄西林，如疑革兰阴性菌脑膜炎可用头孢菌素加氨基苷类抗生素。

（2）调整治疗：脑脊液细菌培养阳性的病例，应细菌类型及药物敏感性试验结果，酌情调整抗生素。

2.脑水肿及颅内高压的治疗　存在脑积水者，加用糖皮质激素，每次0.15mg／kg，分4次静脉用药。有颅内高压时，可加用甘露醇注射液每次5ml／kg，静脉用药，4～6h1次。

3.并发症的处理　并发硬脑膜下积液者，如积液量大，出现明显颅内压增高或局部刺激症状时，进行穿刺放液，每日或隔日1次，穿刺量每次每侧不超过50ml，多在17～20d好转。并发脑窒管膜炎者，进行侧脑室穿刺引流，局部注入抗生素。

4.其他对症治疗　监护病初应密切观察生命体征、意识和水电解质平衡状况，保持内环境稳定；及时处理高热、惊厥等症状；加强支持治疗。

【治疗中的临床思维】

1.加强对化脑治疗的认识　一旦确诊了化脑，应早期、足量、静脉给药。选择透入脑脊液浓度较高的抗生素，以杀菌药物最佳，并按计划完成全部疗程，症状减轻，脑脊液细胞基本正常，2～3周后可考虑停药。

2.重视脑脊液培养　根据细菌种类做早期选用抗生素治疗的依据，不能无根据地和盲目的选用多种抗生素。

3.抗生素的应用、改换要有依据，疗程要足　抗生素的应用要根据病原菌的种类和脑脊液培养后的药敏情况定。换药应根据临床效果是否有效来确定。出院应根据临床治愈和脑脊液完全恢复正常，致病菌种类不一样，用药时间也不一样。金黄色葡萄球菌、耐药的肺炎链球菌及肠道革兰阴性杆菌性脑脊髓膜炎疗程3周以上。流感杆菌、肺炎链球菌脑脊髓膜炎一般10～14d，流行性脑脊髓膜炎为7d。

4.停药指征　完成疗程时症状消失、退热1周以上，脑脊液细胞少于20×106／L，且均为单核细胞，蛋白和糖恢复正常。

5.应彻底去除病因　如隐性脊椎裂和潜毛窦应彻底清除，中耳炎也应完全治愈，免疫力低的病人应增强免疫力。