中医辨证论治三大类糖尿病

中医药治疗糖尿病，经历千百年的临床实践，疗效确切。其一是通过综合调节作用，补五脏，益精气，祛瘀血，标本同治，使体内的阴阳失调、气血紊乱、脏腑功能虚弱恢复正常；其二是中药确有一定的降糖作用。

糖尿病的中医辨证分型主要有以下几种形式：

根据临床主要症状分类

通常消渴可分为上、中、下三消论治。上消主症表现为烦渴多饮、口干舌燥；中消主症多表现为多食易饥，形体消瘦，大便干结；下消主症表现为尿频量多，尿如脂膏。但这种分类方法有些片面，因为临床上三多症状并不是截然分开，往往同时存在，仅表现程度上有轻重不同而已，故在治疗上应三焦兼顾、三消同治。

阴阳偏盛偏衰分型

分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。中国中医科学院广安门医院林兰教授将糖尿病辨证分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型三型。

（1）阴虚热盛型

主症：烦渴多饮，多食易饥，尿频量多，大便干结，尿色混黄，舌红少津，苔黄而燥，脉滑数细。

治则：滋阴清热。

方药：增液汤合白虎合消渴方加减：生地30g，元参30g，麦冬10g，生石膏30g，知母12g，葛根15g，花粉30g，黄连10g，枳实10g。每日一剂，水煎分2次服。

阴虚热盛是糖尿病早期的常见证型。见于糖尿病的早期阶段，患者大多未出现血管、神经等并发症，绝大部分患者有多饮，小便频数，大便干结，舌红苔黄少津。其基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，故治当以滋阴清热为主。阴虚热盛型治疗用药，大多寒凉，不宜长期服用，以免寒凉损伤脾胃。对于脾胃素虚或老年糖尿病患者需滋阴清热药时，剂量亦不宜过大，否则过服寒凉重剂可引起胃脘不适、腹胀腹泻等胃肠不良反应。

（2）气阴两虚型

主症：典型的多饮、多尿、多食症状不明显，口咽干燥，神疲乏力，气短，腰酸软，大便干结，或兼心悸自汗，或眩晕耳鸣，或肢体麻痛，或视物模糊，舌体胖或有齿印，舌苔白，脉沉细。

治则：益气养阴。

方药：生脉散合增液汤加味：生黄芪15g，黄精15g，太子参15g，麦冬10g，五味子10g，生地15g，玄参15g，葛根15g，花粉15g，山药15g，山萸肉10g。

气阴两虚是糖尿病中最为常见的证候，大多由阴虚热盛型转变而来，少部分可见于初诊的老年糖尿病患者，临床以口干，乏力，气短，舌胖苔白，脉沉细为辨证要点。对于气阴两虚型糖尿病患者也可选用玉液汤、玉泉丸等治疗。

气阴两虚兼瘀型

主症：三多症状不明显，口干，乏力，气短，眩晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻痛，视物模糊，胸闷胸痛，或兼双下肢微肿，或兼中风偏瘫，舌体胖，舌质暗或紫暗有瘀斑，舌底静脉紫暗怒张，脉沉细。

治则：益气养阴，活血化瘀。

方药：益气养阴活血汤：黄精30g，生黄芪30g，太子参15g，麦冬12g，五味子10g，生地20g，玄参30g，丹参30g，当归10g，桃仁10g，葛根15g，花粉30g，枳实10g，生大黄6～10g。

气阴两虚兼瘀是糖尿病合并症最为常见的证型，其特征是：①病程相对较长，多见于糖尿病的中后期；②燥热虚证已退，典型的三多症状不明显，多合并视物模糊，眩晕心悸，肢体麻痛，水肿胸闷胸痛，中风偏瘫等并发症；③临床表现以口干，乏力，气短，舌胖质暗为特征。治疗上应益气养阴，活血化瘀。

（3）阴阳两虚型

主症：腰膝酸软，气短乏力，口干饮水不多，畏寒肢冷，颜面或下肢水肿，食欲减退，大便溏泻或泄泻便秘交替出现，小便浑浊如膏，面色苍黄晦暗，耳轮干枯，齿摇发脱，阳痿，舌淡暗，苔白干，脉沉细无力。

治则：育阴温阳，补肾活血。

方药：金匮肾气丸合水陆二仙丹加减：熟地黄15g，山药15g，山萸肉12g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓15g，芡实15g，金樱子15g，桂枝6g，附片8g，丹参30g，葛根15g。

阴阳两虚证多见于糖尿病合并症中后期。此型患者病程较长，合并症多，病情复杂，病变部位可累及五脏六腑，其中以心、肝、脾、肾为主，但关键在肾。其病机为消渴病日久，阴损及阳，脏腑功能严重受损，气机升降失常，血液运行受阻，水液代谢障碍而致阴阳俱虚，湿浊瘀血内阻。治疗上应滋阴温阳，补肾活血，兼以利湿化浊。

辨证与脏腑辨证、气血津液辨证相结合分型

1991年全国中医糖尿病学会辨证标准协作组分为五期五型论治，分期为糖尿病前期（Ⅰ期）、糖尿病症状期（Ⅱ期）、合并症早期（Ⅲ期）、合并症中期（Ⅳ期）、合并症重危期（Ⅴ期）。

Ⅰ期：糖尿病前期。形体多数超重或肥胖，食欲旺盛，貌似健壮，精力体力却有所减退；无典型的糖尿病症状；空腹血糖正常或稍高，但餐后有高血糖及糖尿，口服葡萄糖糖耐量试验异常，血脂多数偏高，可伴有Ⅰ期高血压，无其他血管神经并发症。病机特点：阴虚为主。

Ⅱ期：糖尿病症状期。典型的糖尿病症状如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等；血糖、尿糖、糖化血红蛋白均高，血脂多数偏高：可伴有高血压，无其他血管神经并发症。病机特点：阴虚化热。

Ⅲ期：合并症早期。出现临床血管神经并发症，具有下列一项者即属此期：①早期神经病变。运动或感觉神经传导速度减慢，自主神经功能紊乱或异常。②荧光血管造影或眼底镜检查，视网膜病变Ⅱ～Ⅲ期。③早期糖尿病肾病。在排除泌尿系感染、酮症酸中毒、心力衰竭、原发性高血压、运动等情况外，尿微量白蛋白排泄率20～200μg／min。④可伴有大血管病变，如高血压、冠心病、下肢血管病等。病机特点：气阴两虚，络脉瘀阻。

Ⅳ期：合并症中期。合并症加重致功能失代偿，具备下列一项即属此期：①糖尿病视网膜病变Ⅲ～Ⅳ期。②临床糖尿病肾病致肾功能失代偿。糖尿病性心脏病致心功能失代偿。典型的糖尿病神经病变表现，如肢体麻木疼痛、肌肉萎缩、顽固性腹泻、阳痿、神经源性膀胱炎等。病机特点：阴损耗气及阳，而致气阴两伤或阴阳两虚，络脉瘀阻，痰瘀互结。

Ⅴ期：合并症重危期。合并症严重，脏器严重损害，器官或肢体残废，具有下列一项即可：①糖尿病视网膜病变导致失明。②糖尿病肾病肾衰进入尿毒症期。③糖尿病性心脏病出现急性心肌梗死、严重心律紊乱、心力衰竭，甚至猝死。④糖尿病合并急性脑血管病。⑤严重的糖尿病性肢端坏疽。病机特点：气血阴阳俱虚，痰湿瘀郁互结。

在上述分期中，合并症早、中、晚三期的划分主要是依据糖尿病微血管病变如视网膜病变、糖尿病肾病的严重程度来划分的，大血管病变则仅作参考。