【目的】
①引流胸膜腔内的积气或积液，改善呼吸困难和循环障碍；②保持胸膜腔内负压，促使肺复张，维持纵隔的正常位置；③消灭死腔，预防胸膜腔感染。
【用物准备】
（1）消毒盘：内放2%碘酒、75%乙醇、棉签等。
（2）胸膜腔闭式引流包：内有引流管、套管穿刺针、玻璃接头、血管钳、纱布、注射器等。引流管为长60～75cm的硅胶管，排气用内径0．5cm规格的引流管，排液用内径1．5cm规格的引流管，头端1．5cm处有两个侧孔。
（3）无菌水封瓶：容积为2 000～3 000ml，瓶内装生理盐水500ml。水平面应作标记，以便观察引流量。瓶内有长、短2根玻璃管，长管下端插入水面下3～4cm，短管与外界相通。
（4）如采用套管针穿刺法置管，还需另备带活动金属芯的硅胶多孔引流导管1条。该管由两部分组成：一部分为不锈钢针芯；另一部分为有端孔及侧孔的透明硅胶管，针芯与导管紧密结合并较导管长3mm左右。
【病人准备】
（1）解释穿刺的目的、操作程序和配合要求，取得同意后签字。
（2）有针对性地做好心理护理，缓解紧张、焦虑情绪；嘱其在放液或治疗时有不适感及时告知。
（3）嘱患者排空大、小便。
（4）检查病人的穿刺部位，清洁局部皮肤。
【方法】
1．核对 带用物至床旁，对床号、姓名。向患者解释目的，取得合作。
2．体位 根据病情可取坐位或半卧位，如术中置管取仰卧位。
3．引流部位的选择
（1）气胸引流应选择患侧锁骨中线第2～3肋间或腋中线第3～4肋间。
（2）血胸、脓胸或胸腔积液引流应取叩诊的浊音或实音处，在肩胛下角线的第7～8肋间或腋后线的第8～9肋间穿刺；也可根据X线透视或超声检查确定穿刺部位，并在局部用甲紫作标记。
4．消毒 穿刺部位常规皮肤消毒，铺无菌孔巾，局部麻醉。
5．置管 可选择肋间切开插管法和套管针穿刺法置管（图6-24）。
图6-24 胸腔引流置管部位
（1）肋间切开插管法：在预期引流部位的下一肋间做1cm与肋骨平行的横切口，插入血管钳，分离皮下直达上一肋骨上缘，用力刺穿该部位的肋间肌及胸膜，沿血管钳指引的方向插入引流管，将引流管插入2～3cm。用丝线缝合创口两端，并将引流管缝合固定于皮肤上，引流管末端与无菌水封瓶中的长玻璃管相连。
（2）套管针穿刺法：以排气为主的常采用套管针穿刺法，在预期引流部位做1cm与肋骨平行的横切口，切开皮下组织，将带活动金属芯的硅胶多孔引流导管从切口处垂直刺入，穿过胸壁时有一种落空感，在退出金属芯的同时将导管送入胸膜腔内，荷包缝合胸膜腔引流管，引流管末端连接无菌水封瓶。14岁以下儿童，可在引流管外周套一小橡皮瓶塞，穿刺成功后用胶布将瓶塞固定于胸壁上，而不必缝合。
【注意事项】
①穿刺进针点应选在肋骨上缘，以免损伤肋间神经和肋间的动、静脉；②套管针前端锋利，刺入时不可用力过猛；③穿刺时嘱病人不要咳嗽及移动；④穿刺后立即摄X线胸片以确定引流管的位置，以后定期复查。
【护理】
1．体位 血压平稳后采取半卧位。
2．引流管及水封瓶妥善固定 胸膜腔引流管与引流瓶连接后，即观察有无水柱波动。将水封瓶放在地上，用木架固定，位置低于胸膜腔60cm。引流管用别针固定于床单上，保持1m左右，防止翻身、活动时导管脱落。搬动病人时，应先用两把血管钳夹闭引流管，待搬动完毕后再松开。
3．保持引流管通畅 引流管通畅时，水封瓶内玻璃管水柱会随呼吸的运动而上下波动，如波动停止，提示引流管堵塞。常见原因有：引流管内有血块、纤维素块或脓块堵塞；引流管侧孔紧贴脓腔壁或引流管安装的位置过低，膈肌上升后堵塞引流管；安装引流管的胸壁切口太小而压迫引流管；胸壁切口的包扎过紧而使引流管受压；引流管与水封瓶长玻璃管的连接处扭曲或打折；引流管插入过深或太浅。应针对不同的原因给予相应的处理。鼓励病人咳嗽、排痰及深呼吸，以促使肺复张。术日每0．5h挤压引流管1次，1d后改为2～3h挤压1次，从近端向远端挤压胸壁段的引流管。
密切观察引流情况及病情变化。观察水封瓶中玻璃管水柱波动情况。如水柱随呼吸运动上下波动在4～6cm，表明引流通畅，如波动消失，应考虑引流管堵塞或肺的复张良好。记录引流液的颜色、性质和量，每24h总计1次引流量。如引流量大于200ml，色鲜红，提示有活动性出血；如有较多气体逸出，则考虑有新的损伤，应及时与医生联系。
根据置管的目的，进行冲洗和引流。脓胸者应每天以无菌生理盐水冲洗直至冲洗液澄清，冲洗后注入抗生素并用血管钳夹住引流管，10min后再开放引流管。气胸或血胸者只用水封瓶引流即可。
4．更换引流管及水封瓶 水封瓶每3d更换1次，瓶内盛500ml生理盐水或蒸馏水，用胶布在瓶外做好液平标记，将引流管长玻璃管、短玻璃管及瓶塞插入水封瓶内，长玻璃管浸入水封瓶液平面下3～4cm，盖严瓶塞。更换引流瓶时，用两把血管钳将胸膜腔导管对夹后，取无菌纱布置于胸膜腔引流管下，并分离胸膜腔导管与胸膜腔引流管，上提引流管使残留液流入水封瓶内，接头处应以碘酒、75%乙醇消毒，在无菌纱布内将胸膜腔导管与胸膜腔引流管接头连接好，并紧密固定，始终保持胸膜腔闭式引流的负压状态。引流管口的敷料每1～2d更换1次，如有污染或被分泌物渗湿，应及时更换。整个操作过程应严格无菌，引流管一旦脱落，禁止将其再插入，防止感染。
5．拔管指征 胸膜腔闭式引流管一般放置2～3d。当胸膜腔内已无积气、积液，肺复张良好；或术后引流量逐渐减少，24h引流量小于50ml，水柱停止波动，无气体排出；脓胸病人经治疗脓液量＜10ml；夹闭引流管24～36h后无胸闷、憋气；听诊呼吸音清晰，摄胸片证实胸腔内无积气、积液，肺复张良好即可拔管。
6．拔管方法 消毒创口，拆除缝线。拔管时嘱病人深吸一口气后屏气，用凡士林纱布盖住引流口，迅速拔出引流管，再用无菌敷料覆盖，宽胶布严密固定，压迫10min，必要时对切口做荷包缝合，防止空气进入胸膜腔。拔管后听诊肺部呼吸音，观察呼吸情况，进行胸部摄片和复查。观察局部有无渗血、渗液、漏气、皮下气肿等。
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