锁骨下静脉穿刺点定位

【目的】

①建立有效的静脉途径；②监测中心静脉压。

【适应证】

（1）各种原因引起的大出血，需快速输血、输液者。

（2）长期静脉输液而外周静脉穿刺困难者。

（3）需长期静脉内滴注高渗或有刺激的药液，如化疗药物。

（4）施行各种大而复杂手术的病人。

（5）循环功能不稳定，需持续监测中心静脉压的病人。

【操作流程】

1．颈内静脉穿刺置管术（图6-34，图6-35）

（1）物品准备：中心静脉穿刺包，中心静脉穿刺导管一套，肝素帽，生理盐水，局麻药，无菌敷贴，手术缝针、缝线。

（2）病人准备：病人取仰卧头低位，肩部垫高，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）双上肢平放于躯体两侧。

图6-34　颈内静脉解剖

图6-35　颈内静脉穿刺路径（前侧径路中侧径路后侧径路）

2．锁骨下静脉穿刺置管术　病人取仰卧头低位，肩部垫高，使锁骨部向前稍抬起，头偏向对侧，双上肢平放躯体两侧。锁骨下静脉穿刺：锁骨下径路以锁骨中点，锁骨下方约1cm处为穿刺点最常用，也可选择锁骨中内1／3交界处，锁骨下1cm处为穿刺点；锁骨上径路以胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1cm处为穿刺点。一般选用锁骨下径路，进针时，针头与额面呈30°～35°，针尖指向胸骨上凹处，待针头触及锁骨下缘时，转向深部避开锁骨，使穿刺针紧贴锁骨后缘缓慢推进，边进针边回抽。保持一定的负压，抽到静脉血时，即固定穿刺针。后续操作同颈内静脉穿刺置管术，导管插入长度为15～16cm（图6-36，图6-37）。

3．股静脉穿刺置管术　取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。股静脉穿刺点位于腹股沟韧带下方1．5cm，股动脉内侧0．5cm处。左手示指、中指触摸股动脉搏动点，穿刺针与皮肤成20°～30°，针尖朝脐方向。导管插入长度为15～20cm。余同颈内静脉穿刺置管术。

4．穿刺置管步骤（图6-38，以颈内静脉穿刺置管术为例）　注意应选用自己最熟练的定位方法，避免反复穿刺误伤动脉或神经。慎重选择插管部位，一般情况下要尽量避开焦痂，创面等处，以减少感染的机会。穿刺过程中应注意无菌操作，避免由于穿刺不慎造成病人感染。应注意判断动、静脉，由于动、静脉是相邻的，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血是鲜红的且压力较大，此时应立即拔出穿刺针并压迫局部，以免形成血肿。

图6-36　经锁骨上途径插管

图6-37　经锁骨下途径插管

【常见并发症的预防】

1．常见并发症

（1）气胸：多见于锁骨下静脉穿刺。预防的关键是操作者应熟悉局部解剖，正确操作，穿刺时动作轻柔。

（2）感染：导管的感染与许多因素有关，如穿刺用物的污染，插管时间过长，病人机体抵抗力下降，护理不当。

2．预防

（1）严格无菌操作。

（2）保持穿刺点及周围皮肤干燥、无菌，每天更换敷料1次，如有污染应及时更换。

（3）增强病人抵抗力。

【置管后的护理】

（1）插管后要定时消毒穿刺点及缝针处。每天更换1次敷料，如敷料有污染，应立即更换，以保持穿刺点及周围皮肤干燥。

（2）更换敷料时，注意观察伤口有无红、肿、热、痛等炎症反应，有无出血倾向。

（3）遇有穿刺部位出现炎症，应立即拔除导管并送检。

（4）输液管、三通接头及中心静脉压的监测管应每天更换1次，更换时应消毒连接部分，然后接上新的接头或管道。

（5）输液时应注意衔接牢固。液体滴完应及时更换，以防脱管或空气栓塞。

（6）输液完毕应用肝素盐水正压封管，封管时应边推边退，然后夹紧导管。

（7）输入高张液体或静脉高营养液后应用等张液体冲洗管道，以防堵塞。

（8）导管如出现血凝块堵管，可用注射器抽取少量肝素盐水注入导管停留片刻，然后抽吸血凝块，切忌将血凝块推入血管，若抽吸无效，则应拔除导管。

图6-38　颈内静脉穿刺置管术流程

（何凤颜）