呼吸机自主通气模式多久可以脱机

呼吸机作为一种人工替代性通气手段，目前已广泛地应用于重症监护、手术麻醉、急救复苏等领域。合理正确地应用呼吸机技术，可以有效地治疗呼吸衰竭，提高急危重症的抢救成功率。

【目的】

（1）改善肺泡通气，保证有效的肺泡通气量。

（2）降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌的疲劳。

（3）预防或治疗肺不张，改善肺的顺应性。

（4）保障镇静药或肌松药的安全应用。

【适应证】

（1）各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸功能不全。

（2）术后呼吸功能支持。

（3）呼吸肌活动障碍。

成人的呼吸生理指标达到以下任一项，即应进行机械通气治疗，自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1／3者（RR＞30～35／min或RR＜5／min﹚；肺活量＜10～15ml／kg；PaCO2＞50mg（慢性阻塞性肺疾病除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者；面罩吸氧后PaO2＜60mg；最大吸气压力＜2．5kPa（25cmH2O）（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。

【连接方式】

①接口或口含管；②面罩；③喉罩；④气管插管；⑤气管切开造口置管。

【通气模式】

1．辅助通气（assisted ventilation，AV）　AV是在病人自主呼吸的基础上，靠病人自主呼吸来触发启动呼吸机，按照预设的参数提供通气辅助，呼吸频率由病人控制。如果病人的自主呼吸停止，则不能触发呼吸机，呼吸机也就不能提供通气辅助。

2．控制通气（controlled ventilation，CV）　CV是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸机按照预设的通气参数有规律地给病人通气，通气情况取决于呼吸机参数的设置，与病人自主呼吸无关。主要用于有严重呼吸抑制或伴有呼吸暂停的病人。

3．辅助-控制通气（assist-control ventilation，A-CV）　A-CV是辅助通气和控制通气两种通气模式的结合，当病人的呼吸频率大于预设的呼吸频率时，呼吸机采用AV方式通气；当病人的呼吸频率小于预设的呼吸频率或吸气用力不能触发呼吸机时，呼吸机则采用CV方式通气。其优点是有利于防止通气增强或不足。保障通气安全。

4．间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV）　IMV是指呼吸机按照预设的频率间歇对病人提供正压通气，间歇期间病人行自主呼吸，因通气与自主呼吸不同步，易出现人机对抗。SIMV是IMV的改良方式，其优点是保证了机械通气与病人自主呼吸同步，又不干扰病人的自主呼吸。

5．压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）　PSV是病人吸气时，呼吸机提供预设的气道正压，以帮助克服气道阻力及扩张肺脏，减少病人的呼吸作功。每次通气均由病人触发，通气机给予支持，而呼吸频率，呼吸方式则由病人控制。

6．持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）　CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道均保持正压。CPAP只能用于呼吸中枢功能正常，具有较强自主呼吸能力的病人。使用时需要设定合适的压力水平，过高的CPAP压力可导致肺过度膨胀，并对心血管有抑制作用，插管病人一般从0．2～0．5kPa（2～5cmH2O）开始，最高不超过2．5kPa（25cmH2O）；未插管的病人一般用0．2～1kPa（2～10cmH2O），最高不超过1．5kPa（15cmH2O），超过2d呼吸功能仍未恢复者应行气管插管。

7．呼气末正压通气（PEEP）　PEEP指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，但在呼气末，气道内压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平的功能。PEEP可以增加功能残气量，使肺泡膨胀，增加肺的顺应性。但是不恰当的设置可引起气压伤及影响循环功能。设置PEEP一般从0．3～0．5kPa（3～5cmH2O）开始，逐渐增加，每次增加0．2～0．3kPa（2～3cmH2O），以达到最佳PEEP值，最高不超过1．5～2kPa（15～20cmH2O）。所谓最佳PEEP值，是指既能增加PaO2、功能残气量、肺顺应性、减少肺内分流，又不影响心排血量，不产生气压伤的PEEP值。

【参数的调节】

1．通气量　每分通气量（VE）＝潮气量（VT）×呼吸频率（RR），一般成人为90～100ml／kg，儿童100～120ml／kg，婴儿120～150ml／kg。潮气量：成人一般8～12ml／kg，儿童5～6ml／kg。

2．呼吸频率　应用辅助／控制通气（A-CV）时，成人一般为12～16／min，学龄前儿童20／min，婴儿30／min；应用SIMV时，频率一般为2～10／min。

3．吸呼比　常规通气的吸呼比为1∶1．5～1∶2，慢性阻塞性肺疾病者宜延长呼气时间，可用1∶2．5～1∶4，以利于二氧化碳的排出。

4．吸气时间　一般预设的呼气时间1～1．5s。

5．触发灵敏度　现代呼吸机有压力触发和流量触发两种系统，应用压力触发时一般设于-2～-0．5cmH2O，应用流量触发时一般设置于1～3L／min。

6．吸入氧浓度　一般为30%～60%，若FiO2＞70%，且超过24h，有导致氧中毒的危险，如FiO2已达60%，低氧血症仍不能改善，则不能盲目提高吸入氧浓度，可试用PEEP或延长吸气时间。

【呼吸机的连接】

呼吸机的使用流程（包括呼吸机的连接）见图6-73。

【病人的护理】

1．气管插管接呼吸机病人护理　见气管插管术护理。

2．气管切开接呼吸机病人护理　见气管切开术护理。

3．气道湿化

（1）湿化瓶的温度一般调节至32～34℃，保持吸入气体温度在28～32℃。

（2）湿化量每日约500ml，如痰液稀薄，需频繁吸引，即提示湿化过度。

图6-73　呼吸机的使用流程

（3）湿化瓶需用灭菌注射用水或蒸馏水，切忌用生理盐水，以免氯化钠沉积在管壁上，影响纤毛活动，湿化用的灭菌注射用水需每日更换。

（4）及时倾倒呼吸机管道及储水器中的积水。

（5）每4d更换呼吸机管道，更换时动作轻柔、迅速，管道连接应牢固。

（6）每2h翻身拍背，以预防压疮，促进痰液的引流。

【报警处理】

1．高压报警常见原因有分泌物阻塞，气道痉挛，管道扭曲，人机对抗等。处理方法：①检查病人是否痰液阻塞、气道痉挛等。对痰液过多或阻塞者，应及时予吸痰；如痰液黏稠不易吸出，可予雾化吸入或湿化后再抽吸；对气道痉挛则采取解痉措施。②检查呼吸机管道是否受压、扭曲，并作出相应处理。③检查是否出现人机对抗，如出现人机对抗，可酌情使用镇静药或与医生共同重新设置通气模式、参数。

2．低压报警常见原因有漏气，管道脱落等。处理方法：①检查呼吸机管道是否破裂，各接头有无衔接牢固，必要时更换呼吸机管道并妥善连接各接头。②检查气管导管或套管的气囊充气情况，必要时重新充气，如气囊破裂，应立即更换导管或套管。

3．低分钟通气量报警。常见原因及处理方法见低压报警。

4．气源报警。常见原因有氧气压力不足或呼吸机氧气接头与中心供氧接头衔接不牢。处理方法：①氧气压力不足应立即通知中心供氧室调整或更换氧气瓶。②接头衔接不牢则须将接头重新妥善衔接。

【呼吸机的撤离】

1．撤机的指征　呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善；血流动力学稳定；电解质紊乱已纠正；神志恢复至正常；吸氧浓度FiO2≤40%，呼气末正压PEEP≤0．5kPa（5cmH2O）的情况下，PaO2＞70mmHg，PaCO2＜45mmHg，SPO2＞90%；病人自主呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射良好。

2．撤机方法　①快速撤机法：适用于短时间机械通气的病人，在病情稳定，符合撤机条件后可直接撤离呼吸机。②SIMV过度撤离法：呼吸频率从12／min逐渐减少至4／min，病人生命体征平稳，血气分析正常时，可停机改用导管内吸氧。③PSV撤离法：PSV逐渐减少至0～0．5kPa（0～5cmH2O），病人的生命体征平稳，可予撤机。

【呼吸机的保养，维护】

（1）呼吸管道中的白色细菌过滤器不能浸泡消毒。

（2）过滤网应每天取出清洗1次。

（3）每天开机检查呼吸机的功能。

（4）呼吸机没有使用的情况下，每周应开机运作1h，以防受潮。

（何凤颜）