《诸病源候论》中的创伤外科学

《诸病源候论》中的创伤外科内容十分丰富。由于隋代前的长期战乱，极大地促进了创伤外科学的发展，特别是对开放性创伤的认识，《诸病源候论》较之其前的《肘后救卒方》及《刘涓子鬼遗方》等，有了很大的创新和提高，已居于当时世界领先地位。本书在中医创伤外科学领域的主要学术成就可概括为以下几个方面。

一、对创伤病因的认识

《诸病源候论》将创伤外科类疾病病因归纳为如下几个方面。

1．金刃致伤　书中记载的开放性创伤的最主要原因是金属锐器所伤，如“金疮病诸候”中所论述的即全是金刃致伤病证。

2．毒箭所伤　隋代之前的三国至南北朝约300多年间长期战乱不止，毒箭伤人十分普遍，成为当时创伤外科病证的主要致伤原因之一。

3．竹木刺伤　除金属利器外，竹木等非金属锐利物刺伤也是不可忽视的致病原因之一。

4．骨折断端穿破伤　骨折后断端或碎骨片由内向外穿破皮肉是造成开放性创伤的重要原因之一，如《诸病源候论·腕折病诸候》指出：“夫腕伤重者，为断皮肉、骨髓，伤筋脉”“夫腕折伤皮肉作疮”。古代以腕折、腕伤泛指骨折。骨折之后所出现的“伤皮肉作疮”“断皮肉”等，正是指骨折断端穿破皮肤所致的开放性伤口，1　300多年前的这一认识有着重要的临床指导意义。

5．钝性损伤　除上述锐利物是导致创伤病证的重要原因外，钝性打击也可造成开放性创伤。

二、对创伤病机的认识

1．清创不彻底　《诸病源候论》明确指出，开放性伤口清创不彻底，不仅伤口内可残留有箭镞、竹木等异物，也是导致伤口感染的直接原因，而且对于小碎骨片和失去活性的组织清除不彻底，同样可发生感染，如书中《诸病源候论·金疮久不瘥候》说：“夫金疮有久不瘥者，脓汁不绝，肌肉不生者，其疮内有破骨断筋，伏血腐内，缺刃竹刺，久而不出，令疮不愈。”又在《诸病源候论·箭镞金刃入肉及骨不出候》中再次阐述道：“箭镞金刃中骨，骨破碎者，须令箭镞出，仍应除碎骨尽……不尔，疮永不合，纵合常疼痛。”对于已红肿发炎者，必须将死骨摘除，否则，“碎骨不去，令人痛烦，脓血不绝”，这些观点与现代医学的认识基本吻合。

2．缝合不正确　《诸病源候论》对因缝合不当导致的伤口感染的论述也十分透彻。如《诸病源候论·金疮成痈肿候》说：“凡始缝其疮，备有纵横……缝亦有法，当次阴阳……但亦不晓，略作一行；阴阳闭塞，荣卫不通，留结为痈”，指出若仅缝合一层，会留有闭合性死腔而成痈；若缝合时伤口层次对合不齐，仍可发生感染。同时，已认识到一旦发生感染，应立即拆除缝线，并不再外敷药物，以利于伤口引流。

3．包扎不恰当　缝合后伤口包扎不严，保护不好，中风着水，也是并发感染的常见原因。如《诸病源候论·金疮中风水候》说：“夫金疮裹缚不密，为风水气所中，则疼痛不止，而肿痛，内生青黄汁，其疮中风水者，则肿痛，乃至成脓。”此处的风水气应是指肉眼看不见的细菌病毒，可见，当时《诸病源候论》对病原微生物已有了一定认识，只是限于客观历史条件，未能明确提出而已。

4．局部寒温失调　伤口局部过寒过热均可导致荣卫不和，致使组织失去温煦和濡养，抗邪能力下降，外邪易于入侵而成脓成痈，如在《诸病源候论·金疮成痈肿候》中说：“夫金疮冬月之时……故裹欲薄；夏日之时……故裹欲厚，重寒伤荣，重热伤卫……变化作脓，荣卫不通，留结为痈。”

5．创伤失血　失血是开放性创伤的必然结果，也是产生诸多病理变化的重要原因。基于津血同源，心主血脉理论，《诸病源候论》认为失血后必致阴津耗伤，心血受损，元气消耗，从而引起“经络空竭，津液不足，肾脏虚燥”，表现为口渴、发热、烦躁、惊悸等症。书中《诸病源候论·金疮惊悸候》说：“金疮失血多者必惊悸，以其损于心故也。心主血，血虚则心守不安”；《诸病源候论·金疮烦候》中说：“金疮损伤血气，经络空虚则生热，热则烦痛不安也。”《诸病源候论》中还于多处记载了“血出太多”“去血四五斗”“出血不断”“盗血涌出”等大失血类危重证候，这些描述可认为是对现代医学所谓之失血性休克的早期认识。

三、对创伤诊断的认识

《诸病源候论》对开放性创伤已经形成了较为完整的望闻问切辨证诊断体系，并根据骨伤科的特点，引入了损伤部位诊断方法。

1．四诊诊断法　《诸病源候论》特别重视望诊的作用。如《诸病源候论·金疮血不止候》说：“金疮血出不可止，前赤后黑，或黄或白……其疮难愈亦死。”若系毒箭所伤，出现“口噤唇干……腹满不言，其人如醉”，则“不可治”。重度脑外伤者，“被打陷骨伤脑，头眩不举，戴眼直视，口不能语……口急，手为妄取”，若“一日不死”，则“三日小愈”。如上这些论述，均是通过望诊以判断预后。而《诸病源候论·金疮肠断候》所载的“肠一头见者，不可连也……肠两头见者，可连续之”，则是以望诊决定治法。此外，《诸病源候论》还根据分泌物的有无以及是否肿胀进行“中风”与“中水”的鉴别。书中对闻诊的运用也较具体，包括闻声音和嗅气味。如并发破伤风时，则可出现怪叫如“马鸣”。《诸病源候论·被打头破脑出候》中有脑外伤患者呼吸道阻塞时，可闻及“咽中沸声如猪喘”的记载。伤口感染化脓后，散发出异常气味，《诸病源候论》称之为“肉消臭败”“肌肉腐臭”。同时，书中还注意询问患者的自觉症状，如根据锐器伤后是否出现“腹胀满、两胁胀、不能食”而判断是否出现内脏损伤；根据烦痛不安、惊悸、渴等症状判断失血的程度等。《诸病源候论》将切诊分为切脉和切肌肤，主要是根据脉象变化辨轻重、测吉凶。大出血者，出现脉数实大、浮大、急疾者，预后不良；而脉沉小、微缓而迟者，预后多良好。对有淤血内结之证，则应以牢强脉、实大脉为佳；若为沉结脉或虚小脉，则预后多不好。《诸病源候论》还记述了血瘀证的典型脉象——涩脉，书中说：“夫有淤血者……脉微大来迟。”另一方面，《诸病源候论》对切肌肤以诊病的论述也很独到，通过触摸伤口局部皮温及手感来判断损伤程度及预后，如“若按疮边干急……如是多凶。”“营卫有淤血……疮边温热……其人乃活。”特别是《诸病源候论》已能通过触摸出血部位的波动感而诊断动脉性出血，如《诸病源候论·金疮惊痉候》说：“夫金疮愈闭后，忽惊肿动起糜沸跳手……名为盗血”，这是针对出血性质诊断的一大发展，在中医学发展史上首创了触摸法在伤科诊断中的具体运用，丰富了伤科诊断学的内容。

2．创伤部位诊断法　《诸病源候论》除运用四诊诊断法外，还结合创伤部位来审察伤情，判断预后。如《诸病源候论·金疮初伤候》中说：“若中络脉、髀内阴股、天聪、眉角、横断腓肠、乳上及与鸠尾、攒毛小腹……及脑出诸疮，如是者多凶少愈。”这些部位大多存在全身重要血管、重要脏器，或系颅脑所在的解剖部位，即使在医疗水平高度发达的今天，这些部位的开放性创伤也属危重证候，在当时的条件下就更难救治了。而《诸病源候论·毒箭所伤候》中将非致命部位称作“宽处”，受伤后“虽困渐治不必死”，但“若近胸肠……则不可救”，充分体现了《诸病源候论》对病位诊断的重视及对人体解剖学知识的认识水平。

四、对手术治疗的认识

《诸病源候论》对外科创伤的治疗，包括手术、药疗、摄生、按摩导引及饮食调理等多种疗法，而尤其侧重于手术治疗，并达到相当高的水平。

1．创伤清创缝合术　对于开放性伤口的早期处理，《诸病源候论》明确指出，应及时彻底清创，必要时应行扩创术治疗；不仅要将伤口里残留的异物取出，对于很小的碎骨片及失去活性的组织亦应一并剪除，以避免伤口感染化脓，如《诸病源候论·箭镞金刃入肉及骨久不出候》说：“箭镞金刃中骨，骨破碎者，须令箭镞出，仍应除碎骨尽。”《诸病源候论·金疮久不瘥候》亦说：“其疮内有破骨断筋，伏血腐肉，缺刃竹刺，久而不出……当破出之。”同时，《诸病源候论》中多处提及“速治”“及时”“须急”“始伤之时”等，体现了处理伤口贵在迅速的思想。这些认识与现代医学对伤口的早期处理原则完全相符。另外，《诸病源候论》首次详细记载了伤口缝合方法，如在《诸病源候论·金疮成痈肿候》中说：“凡始缝其疮，各有纵横；鸡舌隔角，横不相当；缝亦有法，当次阴阳；上下逆顺，急缓相望；阳者附阴，阴者附阳；腠理皮脉，复令复常”。可见，当时已十分强调分层缝合，并强调应使其层次对齐，松紧适度，使皮肤、浅深筋膜各复其常，才能不留死腔，这与现代伤口缝合的要求也基本相同。据李经纬先生考证，《诸病源候论》的这种缝合法属分层连续缝合或8字缝合法，表明当时《诸病源候论》对伤口的处理已达到了很高的水平，其所载的清创缝合技术较之其他国家要早11个世纪。

2．骨折复位内固定术　《诸病源候论》中有“若被疮截断诸解身躯，肘中及腕、膝、髀，若踝际，亦可连续……去碎骨便更缝连，其愈后直不屈伸”的记载，表明当时已具备了开放性骨折的治疗经验；针对关节内的大块骨折片也能够进行开放复位后缝合固定，术后保持患肢于伸直位，短期内不做关节屈伸活动。这些认识可谓是骨折治疗施行开放复位内固定思想的萌芽。

3．肠吻合术　《诸病源候论》已有了进行肠吻合术的治疗经验，如《诸病源候论·金疮肠断候》说：“先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之。”遗憾的是，对于肠吻合术的具体操作步骤没有作详细记载，但从“针缕如法”，并结合前述之伤口缝合技术，可知必有其相应的吻合法则；且根据“连续断肠”“勿令气泄”的描述，表明当时对手术的要求已十分严格，其所施行的肠吻合术较欧洲最早的同类手术要早500多年。

4．大网膜切除术　《诸病源候论》还有对腹部开放性创伤合并大网膜脱出者采取坏死大网膜切除术的记载，如《诸病源候论·金疮肠断候》说：“下不留，安定不烦，喘息如故……当令一宿，乃可截之，勿闭其口，膏稍导之。”虽然方法朴素，但其手术指征及其术后处理的思维方式是基本正确的。

5．血管结扎术　《诸病源候论》首次记载了血管结扎术。在行大网膜切除之前，云：“当以生丝缕系，绝其血脉”。即应先以丝线结扎血管，而后方可切除。虽然《诸病源候论》所载血管结扎术不及意大利外科学家Bertapaglid于1460年创造的一般结扎血管和出血伤口内贯穿结扎法那么具体，但已有了手术过程中需要结扎血管的认识并应用于临床，这比欧洲人应用血管结扎术要早800多年。

五、对药物治疗的认识

对开放性创伤的治疗，除手术外，《诸病源候论》还很重视药物疗法，内治法和外治法均有所涉及。书中认为，开放性伤口失血后可致使脏腑虚损，气血衰弱，津液亏少，故须补之，从而提出以补法治疗为主，以行气活血治疗为辅的原则，这些治疗原则对开放性创伤，特别是重症创伤的治疗，具有重要的临床指导意义。对开放性创伤进行药物外治，也是《诸病源候论》的药疗特色，计有以药膏外敷缝合后的伤口、鸡血外搽吻合后的肠管、大麦粥取汁浸洗脱出于腹腔外的肠管等多种方法。

六、对其他治疗的认识

1．摄生疗法　《诸病源候论》基于开放伤后气血未复，伤口未愈的病理特点，提出了禁房事、调情志、忌劳累的摄生之法；否则，“若因房事，致情意感动，阴阳发泄，惊触于疮”，可致“血汁重出”。同时，明确指出了“作劳起早”“忽惊”是导致继发性动脉出血的直接原因。《诸病源候论》还阐明了创伤后“伤血损气”，风寒之邪易入侵肺脏而引发咳嗽等症，故而认为外伤患者还应注意避风寒、慎起居。

2．饮食调护　《诸病源候论》治疗肠断裂及肠脱出时相当重视其饮食调护，如《诸病源候论·金疮肠断候》中说：“肠但出不断者……当作研末粥饮之”，明确指出了肠管未断者，于伤后即可开始饮稀粥；而对于肠断裂行肠吻合术者，则只能“二十余日，稍作强糜食之，百日后乃可进饭耳。”这些认识，对于临床实践，有一定的现实意义。

3．气功及按摩疗法　对于外科创伤，《诸病源候论》在行手术治疗后，还主张在充分固定的前提下及时进行气功按摩治疗，如在《诸病源候论·腕伤初系缚候》中说：“卒然受损，故气血隔绝，不能周荣，所以须善系缚，按摩导引，令其血气复也。”