【疾病简述】
感染性心内膜炎（infective endocarditis）指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症、有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。感染性心内膜炎的临床特征有发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾大和血培养阳性等。过去将本病称为细菌性心内膜炎（bacterial endocarditis），由于不够全面现已不沿用。也有学者将其分为急性和亚急性两类，急性是指发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6周以内。亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病隐匿，进展相对缓慢，病程超过6周。亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病隐匿，进展相对缓慢，病程超过6周。由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以明确划分。致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。本病的病原菌主要是由毒力较强的化脓菌引起，其中大多数为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，由肺炎球菌也可引起。
【用药原则】
治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
1．尽早进行病原学检查，在给予抗感染药前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗感染治疗。
2．根据病原体选用敏感的抗感染药，应选择具协同作用的两种杀菌药物联合应用，应采用最大治疗剂量，静脉给药，疗程宜充足。
3．抗生素应用疗程须足够，应用至体温正常，栓塞现象消失，血象、血沉恢复正常，血培养阴性后逐渐停药。
【药物选择】
1．病原菌不明 选用青霉素与苯唑西林及奈替米星三者联用。青霉素钠，静脉滴注，30万～40万U/(kg·d)，分4次给药，最大可达2 000万U/d疗程为4～6周；苯唑西林，静脉滴注，200～300mg/(kg·d)，分4次给药，疗程为4～6周；奈替米星，6～7.5mg/(kg·d)，1/d，疗程为6～8周。
2．草绿色链球菌 青霉素与氨基糖苷类抗生素如奈替米星等联用。青霉素钠，静脉滴注，30万～40万U/(kg·d)，分4次给药，疗程为4～6周。也可选头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松等，对青霉素耐药者可选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁。万古霉素，静脉滴注，30mg/(kg·d)，分2、3或4次给药。替考拉宁，静脉滴注，首日每次12mg/kg体重，2/d，以后每次6mg/kg体重，1/d。奈替米星，6～7.5mg/(kg·d)，1/d，疗程为6～8周。
3．葡萄球菌 对青霉素敏感者选用青霉素与利福平联用。青霉素钠，静脉滴注，30万～40万U/(kg·d)，分4次给药，疗程为4～6周。利福平，口服，30mg/(kg·d)，分2次服用，疗程为6～8周。对青霉素耐药者，选用苯唑西林与奈夫西林联用，均为200mg/(kg·d)，静脉滴注，分4、5或6次给药，疗程为4～6周。（MRSA）感染可选用万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁与利福平联用。
4．肠球菌 可用青霉素、氨苄西林＋舒巴坦，对青霉素耐药可选用亚胺培南、万古霉素，可与氨基糖苷类抗生素如奈替米星等联用，疗程为4～6周。耐万古霉素肠球菌（VRE）感染，可选替考拉宁。
5．真菌感染 选用两性霉素B与5-氟胞嘧啶联用。两性霉素B，静脉滴注，每次0.1～1.0mg/kg体重，从小剂量开始逐增，1/d，疗程为1～2个月。5-氟胞嘧啶，口服，150mg/(kg·d)，分4次服用，疗程为6～8周。
【用药提示】
1．青霉素钠（盘尼西林钠、青霉素钠、苄青霉素钠，Penicillin G Sodium、Penicillin G） 参见第6章，“化脓性脑膜炎”。
2．萘夫西林（乙氧萘青霉素钠、新青霉素Ⅲ、新青三乙氧萘青霉素、新青Ⅲ，Nafcillin Sodium)
（1）不良反应：可有过敏反应、恶心、呕吐、腹胀、转氨酶升高、肾功能损害等；肌内注射疼痛；静脉注射可致静脉炎。
（2）药物相互作用：与丙磺舒同用时，其排出时间延长，提高了其血药浓度并延续较长时间。
（3）禁用、慎用：用前需做过敏试验。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性禁用。
3．氨苄西林、苯唑西林、红霉素 参见第3章“急性感染性喉炎”。
4．万古霉素、两性霉素B 参见第3章“小儿肺炎”。
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