（一）一般护理
1．心理护理 对于神志清楚的病人，周到细致的解释和精神安慰可以起到增强病人自信心和通气治疗效果的作用。应向病人说明机械通气的目的以及需要配合的方法等，做到态度和蔼，操作轻柔，增加病人的安全感。经常和病人握手、说话，询问病人的自觉感受，如昨晚休息的好吗？憋气吗？可以让有书写能力者把自己的感觉和要求写出来，供医生参考，必要时可请家属和病人交流。长期应用呼吸机者易产生依赖性。要经常告诉病人加强自主呼吸，争取早日脱机。
2．营养支持 常留置胃管或十二指肠管。根据病人机体需要给予合理的营养膳食。病人每次进食前要注意观察胃肠内有无出血、积气，按医嘱给予保护胃黏膜药物。必要时给予胃肠外静脉高营养，注射生长激素等药物，提高呼吸肌做功能力，以助于撤机的成功。
3．口腔护理 气管切开或气管插管的病人，口腔正常的咀嚼减少或停止，易导致口腔黏膜或牙龈感染、溃疡，每日口腔护理2～3次，神志清楚时可加用漱口液。
4．康复锻炼 给予被动的肢体活动，预防关节僵直变硬。注意局部按摩，防止发生肌肉萎缩。通过使用SIMV、AMV等模式，加强腹式呼吸锻炼病人的自主呼吸，保证安全有效的撤机。
（二）加强病情观察
应用呼吸机治疗的病人，病情危重易变，主要观察：
1．体温、脉搏、呼吸、血压、神志、经皮脉搏氧饱和度、尿量、末梢循环。
2．观察胸廓起伏是否一致，听双肺呼吸音以判断气管插管有否移位、气胸、肺不张、肺炎等情况发生。
3．监测血气分析结果，及时调整呼吸机参数，以利病情的恢复。
（三）呼吸机工作运转监测
1．通过监听呼吸机运转声、报警声，随时判断有无机械故障，及时查明原因，及时排除，保证病人安全。临床上检查故障的规律是：首先根据报警内容进行寻找。若无报警故障，应先检查电源、气源、再查看管道及各衔接接头，最后观察呼吸机上各种参数是否符合要求，有无变化。
2．定容型呼吸机在工作中要重点观察气道压力，如果气道压力增高，提示呼吸道分泌物较多、支气管痉挛、呼吸机管道堵塞、肺部病变加重；若气道压力降低，则可能有漏气、呼吸机送气不足、肺内病变好转。
3．定压型呼吸机的送气压力一旦预定，就恒定不变，如果呼吸道阻力增加，则会引起通气量减少，在监测中要严密观察潮气量或每分通气量，若有减少，要积极清理气道分泌物，治疗肺部疾病，以保证病人的有效通气量。
4．仔细观察呼吸机与病人自主呼吸是否同步，尤其对于无自主呼吸的病人，要密切观察病人自主呼吸是否恢复，因恢复后较易出现“人机对抗”。通常表现为自主呼吸加强、烦躁不安、口唇发绀，甚至有窒息样表现，应立即给予处理。
（1）清理呼吸道分泌物，提高通气效果，改善病人缺氧和二氧化碳潴留。
（2）如果病人神志清楚，可以指导病人与呼吸机通步呼吸来减轻或避免“人机对抗”。
（3）在病情允许下调整呼吸机模式和呼吸机参数。
（4）简易呼吸囊配合病人自主呼吸进行通气。
（5）必要时用吗啡等镇静药及肌松药暂时抑制病人自主呼吸。
（四）呼吸道管理
病人由于机械正压通气、咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物增多等原因，易发生阻塞性肺不张。保持病人呼吸道通畅是使用呼吸机的首要环节，一旦气道被阻塞，呼吸机的功能将无法发挥。必须做好胸部物理疗法、呼吸道湿化、有效清除呼吸道分泌物。
1．胸部物理疗法 常规做好翻身、叩背、振动、有效咳嗽等。
（1）定时帮助病人翻身，改变身体体位，有助于气管支气管分泌物移向大气道，并且引发咳嗽反射；增加活动度，有助于深呼吸、黏液的移动，而有利于咳嗽，有助于肺部血流与气流再分布，改变气体交换速率，促进肺部分泌物引流，有助于预防肺部感染和改善呼吸功能。
（2）有效咳嗽：咳嗽是呼吸系统一个很重要的保护性反射，当分泌物滞留或纤毛运动受损时，咳嗽的效果就会减弱，而有效咳嗽可清除气管支气管的过多分泌物、颗粒性物质。护士可双手稳定的按压胸壁两侧，教病人缓慢吸气，继而挤压胸壁或协助病人咳嗽；还可用一枕抵住腹部，护士站在病人后面，抓住枕头边缘，当病人咳嗽时，稳定支托住腹部，都会有助于有效咳嗽。
（3）肺部叩击：用手叩打胸背部借助振动，使分泌物松脱而排出体外。操作者将手掌背隆起成空杯状，置于分泌物滞留的相应胸壁上，自下而上，由远而近，有节奏的拍打，避开肩胛骨、脊柱、肋缘以下及前胸部位。叩击后将手掌紧贴有痰部位所对应的皮肤，使用一定的力振动手掌，使痰液从支气管壁脱落，便于咳出或吸引。
图5－17 电热恒温蒸汽发生器
2．呼吸道湿化 使用呼吸机所建立的人工气道，失去湿润和加温作用，导致呼吸道黏膜干燥结痂，造成黏液纤毛系统损伤而清除异物的能力降低；易使呼吸道黏膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。为此，为保持呼吸道通畅，人工气道的湿化是防止和减少并发症的一项重要措施。常用的湿化液是无菌蒸馏水和0．45%盐水，蒸馏水稀释黏液的作用强，但有刺激性；0．45%盐水对气道无刺激作用，而生理盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换；1．25%碳酸氢钠可使痰痂软化，痰液变稀薄。湿化液的温度进入呼吸道后近似体温37℃水平，以维持纤毛运动的生理要求。湿化液的量及速度以每日不少于250ml，速度以10～20ml／小时为宜，湿化方法根据具体情况可作如下选择：
（1）呼吸机的主要湿化装置是电热恒温蒸汽发生器（图5－17）。其温度调控范围在37℃，相对湿化程度为100%，它可使气体形成温度适中的饱和水蒸气。护理中要做到以下几点：①加热湿化器中应加入无菌蒸馏水，不宜使用生理盐水。加入的剂量应在上下水位线之间，并经常补充消耗量，使其保持在相对固定的水平面上，一般情况下成人每小时耗水量至少应在10ml以上，若呼吸机湿化性能不好，应采取其他的湿化措施，给予弥补。②严密监控加热温度，避免水温过高，引起呼吸道烫伤。③及时清理呼吸机管道和积水器中的积水，始终保持湿化瓶和呼吸机管道低于气管导管水平，防止管道冷凝水灌入气道。
（2）间断推注法：吸痰前后，用一次性注射器抽取湿化液3～5ml，脱去针头将湿化液在病人吸气时沿导管壁滴入，此法易引起病人咳嗽，SpO2下降，同时由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果。
（3）持续滴注法：将已配好的250ml湿化液插入输液器，除去静脉输液器针头，将头皮静脉针软管插入人工气道内，气管插管15～18cm或气管切开5～8cm，按输液方式持续滴注0．2～0．4ml／min。此法对气道刺激小，不易引起咳嗽，使气道24小时处于湿化状态。
（4）持续微泵注射法：取50ml注射器抽取湿化液后连接好延长管和头皮静脉针软管，调节好推注速度，一般为4～8ml／h。将注射器固定在微泵，再将导管插入人工气道内推注。达到有效的湿化功能。
（5）雾化湿化法：雾化方式有超声雾化、空气压缩雾化器雾化、高流量氧雾化及喷射式雾化器雾化，雾化应采用小雾量、短时间、间歇雾化法或持续加温（37℃）雾化0．3～0．8ml／min。
3．有效清除呼吸道分泌物 经常观察病人排痰情况，是否有吸痰指征，包括呼吸音，痰的量、性状、黏稠程度，咳嗽能力、呼吸频率等，有痰者应及时吸净气道分泌物，以保持呼吸道通畅，避免分泌物阻塞气管而造成呼吸困难、肺不张及肺部感染等。
（五）并发症护理
1．通气不足或呼吸性酸中毒 造成通气不足的原因很多，如“人机对抗”、机械故障、气道阻力增加、管道漏气、气囊滑脱堵塞气道、呼吸机调节不当。护理中要随时吸尽呼吸道分泌物；观察管道有无漏气、气道有无阻塞，发现问题及时纠正；及时调节各种参数和通气模式，以适应病人的需要。
2．通气过度或呼吸性碱中毒 预防和纠正的方法是合理调节潮气量和呼吸频率。一旦发生过度通气时，尤其是对于自主呼吸加强的病人，应适当降低每分通气量。若有明显的低钾、低氯表现，适当补充氯化钾。对于中枢性通气过度的病人，可给予小量镇静药，必要时应用阿片类镇痛药，以抑制自主呼吸。
3．呼吸系统并发症 以肺部感染最常见，它是导致呼吸机治疗失败的重要因素。应用呼吸机时，一定要严格无菌操作，呼吸机管道应每周更换2次。加强空气消毒，积极抗感染治疗，加强营养支持，以控制和减少肺部感染。此外，自发性气胸、纵隔气肿等气压伤也是呼吸机治疗的并发症。需根据胸肺顺应性的改变，及时调整吸气压力、PEEP值防止气道压力过高。有肺大疱者应低压通气，必要时先放置闭式胸腔引流管。发生张力性气胸者应迅速穿刺实施闭式引流。
4．循环系统并发症 在应用呼吸机的过程中，若通气量过大、气道压力过高，可使静脉回心血量、心搏出量减少，引起低血压甚至休克。宜采用确保通气的最低气道压力，如缩短吸气时间、减少呼气阻力、吸／呼比保持在1∶2以上及减少无效腔等。一旦发生休克宜及时补充血容量，必要时可应用血管活性药物。
5．消化系统并发症 常见有胃肠胀气、消化道出血、黄疸、门静脉高压、肝功能损伤。其主要原因是静脉回流受阻，消化道淤血。应加强观察，并给予相应的处理。
（六）呼吸机撤离与护理
1．撤机指征
（1）导致呼吸衰竭的病因已消除、病情好转和稳定。
（2）神志清楚，循环功能稳定。
（3）呼吸功能明显改善，咳嗽反射良好，气道分泌物量、颜色、黏度无异常，无支气管痉挛。
（4）FiO2＜50%，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg，pH接近正常；胸部X线无异常发现。
2．撤机的方法 首先向病人解释说明这一过程，尤其是原有慢性肺功能不全的病人，他们使用呼吸机时间较长，常会对呼吸机产生心理依赖，造成脱机困难。护理人员要耐心做好心理护理，使病人了解撤机的重要性和必要性，让其明白万一撤机失败还可以再次上机，从而消除对撤机的顾虑，鼓励其主动配合撤机。常用撤机的方法有：
（1）直接撤机：适用于短时间应用呼吸机病人。
（2）间歇停机法：每次停机时间逐渐延长直至撤机。
（3）改换通气模式：通过使用AMV、CPAP、SIMV等通气模式，锻炼病人的自主呼吸。
（4）“T”形管撤机：将呼吸机与病人断离，“T”形管一端连接湿化瓶的氧气，另一端连接气管插管或气管切开的接口。加用“T”形管可以使病人在自主呼吸的条件下吸入较高浓度的氧气。
3．气管套管拔管的护理 见本章第二节。
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