肺动脉漂浮导管监测技术

肺动脉漂浮导管（常用Swan－Ganz热稀释球囊漂浮导管）监测法是指经深静脉穿刺，将前端带有气囊的漂浮导管经上腔或下腔静脉插入心脏右心系统和肺动脉，然后进行心脏及肺动脉内压力、心排血量测定，持续监测血氧饱和度、心房和心室起搏等监测技术。

（一）目的和意义

1．提供精确、可靠、连续的血流动力学监测指标，评估左、右心室功能，为早期诊断提供依据。

2．及时了解循环血容量的动态变化和周围血管状态。

3．了解病情，指导治疗，观察疗效。

（二）适应证

1．急性心肌梗死、心力衰竭、各种休克病人。

2．鉴别心源性和非心源性肺水肿。

3．心脏大血管手术或心脏病病人的非心脏手术。

4．非心脏性肺水肿及体外循环后液体平衡的处理。

5．指导心血管病治疗，用药监测和指导处理。

（三）禁忌证

1．心脏结构异常。三尖瓣或肺动脉瓣狭窄；右心房或右心室肿瘤；法洛四联症。

2．急性或亚急性感染性心内膜炎，活动性风湿热、心肌炎者。

3．严重心律失常。如原有完全性左束支传导阻滞，近期出现不完全性右束支传导阻滞或P－R间期延长者。

4．凝血功能障碍的病人，近期有体循环或肺循环栓塞者。

5．有严重排异性病人。

（四）术前准备

1．Swan－Ganz漂浮导管　1970年Swan和Ganz应用于危重病人血流动力学监测的漂浮导管只有两个腔，现有三腔导管、四腔导管、五腔导管、六腔导管等，可根据临床需要选择应用。目前，临床上常采用四腔漂浮导管。

（1）两腔漂浮导管：导管的管腔有两个，即远端腔和气囊腔。远端腔是指导管的主腔，用于测定肺动脉压和肺毛细血管楔压；气囊腔是指通入气囊的副腔，用于气囊充气或排气，充气后便于导管随血流漂浮前进。

（2）三腔漂浮导管：除上述两腔外，另有一副腔开口于距离导管顶端30cm处，当导管顶端位于肺动脉内时，此开口位于右心房，用于测定CVP、静脉输液。

（3）四腔漂浮导管：除上述三腔外，在距导管顶端4cm处有一热敏电阻，其连接导线被埋于一个通道内，护送出心脏，外端与仪器相连，用来测定心排血量（图6－7）。

图6－7　四腔漂浮导管

1．远端孔腔（肺动脉），1A．导管远端孔；2．近端孔腔，2A．导管近端孔；3．球囊注气管腔，3A．导管球囊；4．热稀释连接线，4A．热敏电阻

（4）五腔漂浮导管：除上述四腔外，另有一副腔开口于距导管顶端25cm处，内有起搏电极，可用于心脏起搏。

（5）六腔导管：即连续心排血量稀释导管，增加了热敏导丝接头和光学模块接头，选择配套使用的监护仪应具有向热敏导丝发送热能的功能，可完成连续监测心排血量和混合静脉血氧饱和度（图6－8）。

图6－8　六腔漂浮导管

2．用物准备

（1）一般用物：无菌手术包、无菌治疗盘、无菌手套、无菌治疗巾、1%～2%普鲁卡因、5ml及20ml注射器等。

（2）测压专用装置：选择适宜的无菌漂浮导管穿刺包，其余参考动脉血压直接监测技术。

（3）抢救用物：准备必要的急救药品、除颤仪等。

3．病人准备

（1）心理准备：对病人和家属进行解释，包括操作目的、意义、方法、潜在问题和如何配合等有关事项，消除病人思想顾虑，解除恐惧心理，并取得良好配合。

（2）选择置管途径：可经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等进行置管，其中以颈内静脉为首选，其次为锁骨下静脉。确定静脉穿刺部位后常规备皮20cm×10cm。

（3）置管期间监测：应对病人进行心电、血压及经皮血氧饱和度的持续监测，及时发现置管过程中的病情变化。

（五）测压步骤

1．肺动脉压测压管道连接　连接监护仪（配有心排血量测定模块）、冲洗液，整个测压管道用肝素生理盐水充盈，排净测压管内空气，关闭三通开关，备用。

2．深静脉穿刺　以颈内静脉穿刺为例。

（1）平卧，头低20°～30°或在肩下垫一薄枕充分暴露颈部，头转向对侧（多取右侧穿刺）。

（2）确定穿刺点，颈内静脉穿刺常用低位进针法（中间入路）。进针点为胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨3者所组成的三角区的顶点，针尖对准乳头。亦可取胸锁乳突肌（外侧缘）的中点或稍上方为进针点。

（3）常规消毒皮肤后戴无菌手套，铺无菌巾。检查无菌漂浮导管是否完好，将导管内充满生理盐水。气囊充气接头接注射器。其他接口封闭，防止气体进入深静脉。

（4）局部浸润麻醉后，右手持针与皮肤呈30°～40°，向下向后及稍向外进针行颈内静脉穿刺，边进针边回抽，有明显回血表明进入颈内静脉。然后用中心静脉套管针，以同样的方法进行穿刺。

（5）穿刺成功后放入导丝拔出穿刺针，沿导丝送入静脉扩张套管针，退出导丝及套管针内芯，保留外套管。

3．置入漂浮导管

（1）沿外套管置入漂浮导管，将导管送入15～20cm时，其顶端到达右心房上部，将远端腔与压力传感器相连，以备压力监测。

（2）向气囊注入0．6ml气体，最好是二氧化碳，在压力监测的情况下，送入导管，此时气囊的漂浮作用，使导管随血流漂浮前进，当导管进入右心室内时，再充气0．6ml。继续送入导管，插入过程中监护仪上可依次看到右心房压、右心室压、肺动脉压，直至出现肺动脉楔压波形（图6－9）。记录各心腔和肺动脉的压力曲线和数据，测压完毕，给气囊放气，确定为肺动脉压图形，证明位置良好。

图6－9　各心腔内的压力波形

4．缝线固定导管，并用无菌透明膜覆盖

（六）测量方法

1．肺毛细血管楔压测定方法

（1）调试零点，方法详见本章第三节有关内容。

（2）调节三通开关，使远端腔与压力传感器相通。

（3）向导管气囊内注入1．0～1．2ml气体，一般不超过1．5ml。有右向左分流的病人应使用二氧化碳充气，因为二氧化碳在血液内溶解度较空气大20倍，不易出现气栓。

（4）气囊充气后导管随血流进入肺动脉分支嵌塞，即可测出肺动脉楔压。

（5）为防止造成肺动脉栓塞，测压后应立即将气囊内气体放掉，一般充气嵌顿时间应小于15秒。

2．心排血量测定方法

（1）基本原理：热稀释法测定心排血量，是经漂浮导管的CVP接口快速（3秒内）注入5ml冷生理盐水（0～5℃），与血流一起进入肺动脉，使肺动脉内的血液温度发生暂时性的变化，借助导管头部的热敏电阻记录到单位时间内血液温度的变化差，描记出温度－时间变化曲线，由心排血量测定仪计算器根据已输入的相关数据计算出心排血量。

（2）测定步骤：①调试零点，方法详见本章第三节有关内容。②将心排血量测定仪连接四腔漂浮导管热敏电阻接头及指示剂温度探头，显示血温和冰盐水温度。③启动心排血量测定仪，将有关数据输入计算机包括病人身高、体重、体温、体外对照冰盐水温度（准确）等，调至预备工作状态。④用10ml注射器抽取0～5℃冰盐水5ml，立即自导管CVP接口快速将液体于3秒内全部注入，注入后15秒，测定仪显示心排血量（CO）数值，并记录出温差曲线，为减少误差，一般需重复测3次，每次间隔45秒，取平均值。

近年来，心排血量的测定可用导管线圈产热的方法，测定结果精确并且可连续显示，应用六腔导管及其相配套的监护仪即可完成心排血量连续监测。

（七）临床意义

1．右房压（right atrial pressure，RAP）　经肺动脉导管CVP腔测得，正常值：0．133～0．798kPa（1～6mmHg），可代替中心静脉压，反映右心房舒张末压力，用于计算体循环的阻力。右心房压升高见于血容量增加、右心衰竭、三尖瓣病变，心包填塞等。降低见于血容量不足。

2．右室压（right ventricular pressure，RVP）　在肺动脉导管插入过程中经远端腔测得，当导管进入右心室时，出现明显高大的右心室压力波形（为重要的定位标志）。正常值：收缩压2．4～4．0kPa（18～30mmHg），舒张压0～0．8kPa（0～6mmHg），平均压2．0kPa（15mmHg）。此值代表右心室舒张末压力，可判断右心室梗死、肺动脉瓣和流出道狭窄，测定右心室压力有可能引起室性心律失常，有一定危险。

3．肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）　是指血液对单位面积肺动脉血管壁的压力。肺动脉收缩压（PASP）是右心室收缩射血时肺动脉内的压力。经导管远端腔测得，波形包括收缩相、重搏切迹和舒张相，正常值为2．4～4．0kPa（18～30mmHg）。反映右心室功能及肺循环的变化，间接反映左心室功能。PASP增高提示肺高压、肺梗死、低氧、容量过多、二尖瓣狭窄、COPD、左心功能不全、肺血增多。肺动脉舒张压（PADP）是肺动脉瓣关闭时肺循环的压力。正常值：0．8～1．6kPa（6～12mmHg），PADP直接反映左心室功能，尤其在左心室舒张期，如果二尖瓣功能正常，肺动脉与左心之间的血流不存在任何障碍，从肺动脉及毛细血管到左心房和左心室的循环完全开放。正常平均压1．3～2．4kPa（10～18mmHg）。肺动脉压＞4．0kPa（30mmHg），为轻度肺动脉高压；＞7．98kPa（60mmHg），为中度肺动脉高压；＞11．97kPa（90mmHg），为重度肺动脉高压。

4．肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）　是指充气的漂浮导管进入肺动脉分支并嵌塞阻断肺动脉血流时，所测得的远端血液对导管尖端的压力。其压力波形类似右心房压，正常值为0．67～1．6kPa（5～12mmHg）。是气囊充气后通过导管远端腔测得的压力，是反映左心室舒张末压的指标，对于判定左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗具有重要意义。

PAWP升高见于左心功能衰竭，心源性休克，二尖瓣狭窄及关闭不全。PAWP降低见于血容量不足。PAWP升高或下降与肺脏病理生理改变的关系见表6－5。

5．心排血量（CO）　指每分钟由心脏排出到外周循环的血量，是判断左心功能的重要指标。测定CO及计算血液动力学等各项参数，可以了解心功能，并绘制心功能曲线，判断心脏功能与前后负荷的关系，以便正确地进行治疗。参阅第一节相关内容。

表6－5　肺脏病理生理改变与PAWP监测值的关系

（八）护理

1．严密观察病情　持续心电监护严密监测心律变化，同时记录心率、呼吸、体温、酸碱度、电解质及单位时间出入量的动态变化。

2．正确掌握测压要点　肺动脉导管测压要点如下。

（1）测压管道内必须保持液体充盈，可用肝素生理盐水2～4ml／小时持续冲洗，保持导管通畅，注意不能有气泡进入；

（2）每30～60分钟监测血流动力学各项参数，或根据病情及时测定；

（3）每次测压前应调试零点，保证数字准确，体位变化时及时调整零点；

（4）导管远端的位置准确，气囊导管位于较大的肺动脉分支内，气囊充气时导管向前嵌入，放气后又可退回原处，有利于正确测压，防止血管损伤；

（5）及时纠正影响压力测定的因素，如测压时应关照病人平静呼吸，有躁动、抽搐、呕吐、咳嗽及用力时可影响测定值的准确性，应在病人安静10～15分钟后再行测压，以免影响CVP及PAP数值。

3．并发症护理

（1）心律失常：由于导管尖端接触、刺激心肌内膜所致，常发生在穿刺过程中。常见室性心律失常有室性期前收缩、室上性心动过速、右束支传导阻滞等，严重者出现室性心动过速、心室颤动，应立即给予药物及急救处理。预防及护理措施：①在导管插入右心房后，宜将气囊内气体充足，覆盖导管前端，减少对心肌内膜的刺激；②插管前备好利多卡因及镇静药，并进行持续监测心电图；③导管插入过程中如遇有阻力时，不可强行进入；④原有心肌供血不足或其他心脏疾患的病人，可手术前一日含硝酸甘油5mg，并给予吸氧；⑤原有心律失常者可先静脉给予利多卡因50mg，预防其加重或再发生。

（2）导管气囊破裂：由于导管气囊老化、导管留置时间过长、测压时充气量过大所致。预防及护理措施：①导管的储藏温度以不超过25℃为宜；②插管术前应仔细检查和保护气囊；③尽量使用CO2充盈气囊，气囊充气最大量不超过1．5ml，充气速度不能过快；④如怀疑气囊破裂，应将注入的气体抽出，拔除导管，暂不需拔除导管者应在导管尾端做好标记，并重点交班。

（3）肺栓塞：由于导管插入过深，充气的球囊嵌顿肺小动脉时间过长所致。病人可出现咯血或痰中带血。预防及护理措施：①间断缓慢地进行气囊充气，充气量不宜＞1．5ml，充气时间不可过长，应尽量缩短嵌顿时间，每次测完PCWP后，应将气囊气体放掉；②动态观察肺动脉图形，如发现PAP波形呈平线，提示过度嵌顿，应调整导管位置。

（4）导管扭曲、打结、折断：常因导管质软、易弯曲、插入心脏长度过长及操作过猛所致。护理措施：术前应仔细检查导管性能。动作娴熟、轻柔、准确，应一边置管一边观察插入部位及距离刻度，一般从右心房进入肺动脉不超过15cm，发现扭曲应放尽气囊内气体，缓缓拔出导管。如已打结，可用导丝插入导管内，解除打结后拔出。若不能解除，由于导管的韧性好可将打结拉紧，然后轻轻退出。

（5）血栓形成：导管周围的血栓可堵塞导管插入的静脉，病人表现为颈部疼痛和静脉扩张、上肢水肿，有栓塞病史及血液高凝状态的病人多见。预防及护理措施：①预防性进行抗凝治疗；②应用稀释肝素盐水间断或持续冲洗导管各腔；③监护过程中严密观察压力图形改变，及时发现症状；④置管肢体加强护理，可适当按摩肢体，进行手部握拳、放松等运动以促进血液循环，减少血栓形成。

（6）肺出血：由于导管在肺动脉内反复移动，气囊过度充气损伤血管内膜、血管壁所致，多见于肺动脉高压，血管壁变性的病人，严重者可造成大咯血及肺动脉假性动脉瘤。预防及护理措施：①应注意保持适当的气囊充气；②必须在抽尽气囊内气体的情况下移动导管；③密切监测肺动脉内的压力改变。

（7）感染：与导管留管时间过长、消毒和无菌操作不严格有关。常有局部红肿、渗液等炎性反应，严重者可出现寒战、高热甚至败血症等全身感染。预防及护理措施：①置管术中及术后应严格无菌操作；②局部保持干燥清洁，穿刺部位2～3日用碘伏消毒，并更换无菌透明敷料1次；③合理使用抗生素。