人工心脏起搏系通过起搏器定时发放具有一定频率和强度的脉冲电流经导线和电极刺激心脏，引起心肌细胞兴奋和收缩，从而辅助不能正常起搏或有传导障碍的心脏保持有效泵血功能的一种救治方法。心脏起搏器依用途和目的分为临时性和永久性起搏器。临时性心脏起搏是一项重要的急救技术，恰当及时的应用可有效地抢救危重病人的生命。
（一）适应证
1．心搏呼吸骤停病人。
2．缓慢型心律失常，如Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏等，以及置入或更换永久性起搏器前做过渡性保护起搏。
3．药物治疗或电复律不易控制的快速型心律失常。
4．进行窦房结功能或房室传导功能检查者及需做大手术的心脏病人。
（二）禁忌证
包括Ⅰ度房室传导阻滞、药物引起的窦房结功能不全且停药后恢复正常、缺血性心肌病引起的心力衰竭等。
（三）术前准备
1．用物准备。包括临时起搏器1个（由脉冲发生器、电极及其导线、电源3部分组成）、无菌手术包1个（内有治疗碗、小药杯、棉球、无菌孔巾、纱布）、套管针1根、5ml注射器2支、无菌手套1双及心电监护仪1台。
2．向病人及家属说明安装临时心脏起搏器的重要性，耐心解释其关心的问题，稳定病人情绪，取得密切合作。
3．进行普鲁卡因等药物皮试及穿刺部位皮肤准备，术前半小时肌内注射地西泮10～20mg或哌替啶50mg。
4．检查临时心脏起搏器性能，备齐各种抢救物品、药品。
5．建立静脉通路，嘱病人排大小便，护送病人至操作室。
（四）操作方法
1．胸壁表面法（又称无创伤性临时起搏） 其方法是将2个电极放置在胸壁皮肤上，电极可一前一后，或一左一右，但阴极电极总是放在心尖部皮肤表面。电极直径为7．5～11．5cm2的盘状电极，起搏电流20～140mA，脉宽40ms。此法的优点是操作方便、简单，无需消毒及利用X线，快速有效，适宜于紧急抢救时应用。其缺点为：①因皮肤电阻大，脉冲刺激需要较大的电流或电压才能夺获心脏而起搏；②由于电能大，刺激时可引起局部疼痛或肌肉跳动。操作方法如下：
（1）电极放置处应先用酒精擦拭，以除去皮肤表面油脂及污物，减小电阻，并涂以导电膏。
（2）阳极放置在左肩胛骨下角与脊柱之间，电极不要覆盖脊柱，以免引起脊柱两侧的肌肉收缩而致压缩性骨折；阴极置于心前区，女性应放在乳房下。一般先把阳极放在背部，在病情允许的情况下，可在心前区间歇地移动阴极并起搏，选择阈值较低、局部肌肉跳动最弱的部位固定电极。若病情不允许，则将阴极立即放在心前区V5的位置施行紧急起搏。
（3）连接好心电图机或示波仪，找一较清晰且R波较高的导联以观察QRS波。
（4）起搏前先连接起搏器地线，以确保安全。随后将电极导线与脉冲发生器相连便可起搏。电流由小开始逐渐增大，直至起搏器的脉冲刺激夺获心室。此时的电流即为起搏阈值（平均为50mA），实际所用起搏电流，还应在此基础上增加10%，保证安全而恒定的起搏。
2．胸壁皮下法 用针形电极代替上述盘状电极，分别刺入上述部位的皮下1．5cm处进行起搏，此法所用起搏电流，脉宽基本同上。优点是无皮肤疼痛；其缺点为起搏效果较差。
3．经胸壁穿刺心腔内电极起搏 采用较粗的心内注射针头穿刺针，于胸骨左缘第4肋间刺入右心室，回抽有血后，迅速由针芯内插入带有起搏电极的导线。拔掉穿刺针，保留电极导线并与起搏器相连。如为单极电极，需在皮下另置阳极电极。优点为器械简易，操作方便，可快速放置电极，夺获心室的效果亦较好，适合于紧急抢救；缺点有：①对心肌有损伤，可引起出血甚至心包填塞，神志清醒者不宜应用；②电极放置后可影响胸外心脏按压。
4．食管电极起搏法 所有的食管起搏方法均为临时起搏，通常采用特制的专用双极起搏电极。电极经鼻孔插入食管，至相当心房（35cm）处或心室（40cm）水平进行起搏。亦可用气囊电极，充气后易于接触刺激部位和固定电极。单极气囊电极需另置阳极于皮下。
5．经静脉心内膜电极起搏法
（1）股静脉穿刺法：病人仰卧，右侧（或左侧）腹股沟部常规消毒，铺消毒巾，用0．5%～1%普鲁卡因局部浸润麻醉。选择腹股沟韧带中点下2cm、股动脉搏动内侧1cm处为穿刺点，经穿刺插入导管电极（双极），在X线透视下经右心房送至右心室心尖部，使电极嵌入肌小梁，导管电极到位后，先进行起搏测试。导管电极以远端电极为负极，近端电极为正极，要求起搏电压阈值＜1V（或2mA），ST段抬高表示电极与心肌接触良好。测试过程中嘱病人做深呼吸、咳嗽等动作，以确定电极是否安置牢固。以上测试满意后，用缝线将导管与皮肤固定，将电极导管连接在临时起搏器上进行起搏。
（2）锁骨下静脉穿刺法：穿刺前病人取头低足高位，使锁骨下静脉充盈，穿刺点取锁骨中内1／3交界下缘以下1cm处。经穿刺将导管电极插送至右心室心尖部。导管电极到位后的测试及起搏法均同前所述。
（五）监护要点
1．术中配合
（1）应用多功能监护仪，密切观察术中病人生命体征、心电活动及面色情况，发现异常及时通知手术医生。
（2）手术结束时协助医生处理伤口，注意平移安置起搏电极的肢体，防止电极移位、脱落。安全护送病人回病房，详细交接班。
2．术后监护
（1）术后取平卧位或半卧位，卧床休息3日。持续心电监护24小时，重点观察心脏起搏情况，了解心率和起搏频率是否一致。如果每次起搏标记后均出现1次QRS波，表示起搏功能良好（图6－14）。
图6－14 心电图显示心脏起搏成功
（2）观察伤口处有无出血、血肿，遵医嘱静滴抗生素，伤口处每日换药1次，预防感染的发生。
（3）如出现疲乏、晕厥、胸痛、呃逆等症状，提示起搏器发生故障，应及时与医生联系。
3．并发症护理 与手术有关的并发症有电极脱位、感染、心脏穿孔、栓子脱落、锁骨下静脉穿刺引起气胸、空气栓塞等。与起搏器故障有关的并发症：
（1）起搏综合征：主要发生在单心腔心室起搏，由于激动传导的顺序因起搏而发生改变，引起心室先收缩，心房后收缩。若心室收缩发生在房室瓣开放之前，则会引起右心房压增高，心排血量减少，轻者出现头晕、头胀、心悸、气短，重者可致血压下降，甚至休克，处理的方法是更换心房起搏或房室起搏的顺序。
（2）起搏器失灵：包括完全性起搏衰竭、夺获失败，起搏频率减慢、感知不良、起搏器介导的心动过速等。要注意积极作出判断，明确失灵的原因，给予及时纠正。
（3）意外微电流产生：意外漏电对心脏可产生严重影响，甚至诱发室颤。护理中必须保持起搏电极末端导线及接头的绝缘性，不能用手或其他任何带电装置接触。
（黄金银 费素定）
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