炎症与动脉粥样硬化斑块稳定

传统观点认为冠脉狭窄程度决定临床特征，但近年来大量研究发现，斑块大小与临床事件并不吻合，急性心肌梗死常发生于既往有As斑块存在的冠状动脉支配区域，其斑块通常为小于50%的狭窄病变，其中伴有明显狭窄者仅占20%，无明显狭窄者为50%左右，未见明显斑块的为30%。在急性心肌梗死患者的尸检中，发现存在粥样硬化斑块破裂或裂隙者达70%～100%，且表面大多伴有血栓形成，从而提出了斑块稳定性的概念，斑块的稳定比消退更为重要。目前普遍认为，不稳定斑块破裂导致了急性冠脉事件；随机双盲经冠脉造影的临床试验也表明，降脂可降低冠脉事件的获益程度远超出了狭窄的管腔直径的增加，这提示降脂临床获益与减小As斑块以外的机制有关，降脂引起了As斑块的生物学性质的改变，稳定性加强不易破裂，而炎症可使斑块趋于不稳定而易于破裂。

1．炎症影响脂质代谢 炎症细胞可促进脂质在As斑块部位的沉积。斑块中的脂质主要为胆固醇及胆固醇酯，它们进入斑块内是多种炎症细胞共同作用的结果。炎症脂质沉积互相促进，脂质核心越大，炎症反应越强，脂质氧化进一步增强炎症反应。

2．炎症降低斑块强度 炎症可影响As病变部位细胞外基质的组成和功能。炎症细胞可产生基质金属蛋白酶、白细胞介素、一氧化氮、肿瘤坏死因子、干扰素等物质，这些物质相互作用可促进细胞外基质的降解，削弱纤维帽，或是抑制细胞外基质合成，降低其修复能力，从而使斑块趋于不稳定。

巨噬细胞以及少量的T淋巴细胞和巨细胞等炎性细胞主要在脂核周围、纤维帽，特别是纤维帽薄弱的部位以及新生血管外膜周围区域。这些炎性细胞具有显著的活性，通过黏附分子（如VCAM-1）和趋化因子（如MCP-1）被招募到粥样硬化斑块中。招募到粥样硬化斑块中的炎性细胞通过氧化脂质和激活巨噬细胞集落因子（macrophage colony-stimulating factor，M-CSF），血管外膜新生血管增加，为招募的炎性细胞进入As斑块提供了另一条主要途径。能够促进炎性细胞招募和在粥样硬化斑块中激活的因素包括：脂质过氧化、血管紧张素活性增加、动脉压升高、糖尿病，远离动脉壁部位的感染创造了一个全身性的显著的炎症前状态（pro-inflammatory state），还有血管壁潜在的感染微生物（即肺炎衣原体、巨细胞病毒）以及免疫系统的激活。

3．感染影响斑块稳定性 最近发现感染与斑块稳定性有一定影响，慢性牙周感染、幽门螺杆菌或衣原体肺炎感染等致病菌作为抗原物质激发机体产生特异性的抗体，抗原与抗体结合后形成的免疫复合物沉积在血管壁，导致局部损伤；感染可激发机体产生炎症因子TNFα和白介素等加重炎症；内毒素脂多糖可使内皮细胞表达纤溶酶原激活抑制物PAI升高，抑制纤溶活性，斑块局部凝血活性升高，促进血栓形成。炎症C-反应蛋白是预测未来心血管危险最有力的炎症标记物之一。CRP在血管损伤过程中起着直接作用，不仅具有调节单核细胞聚集作用，而且还可刺激组织因子生成，激活补体，从而启动血凝过程。