冠心病的诊断和分类

（一）冠心病的分类

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，又称缺血性心脏病。引起冠心病的原因有多种，其中约90%是由于冠状动脉粥样硬化造成冠状动脉管腔狭窄导致心肌供血不足所致。非冠状动脉粥样硬化的因素有冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层动脉瘤、冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口、小冠状动脉病、先天性冠状动脉畸形或外伤等。

按照1979年世界卫生组织（WHO）制定的标准，缺血性心脏病的分类如下：

1．原发性心脏骤停

2．心绞痛 ①稳定性心绞痛；②不稳定性心绞痛。

3．心肌梗死 ①急性心肌梗死；②陈旧性心肌梗死。

4．缺血性心脏病中的心力衰竭

5．心律失常

（二）冠心病的诊断

冠心病的正确诊断依赖于详尽的病史了解、仔细的体格检查以及必要的辅助检查。随着实验室检查手段的提高、影像技术的发展以及介入诊断技术的开展，使得冠心病的诊断更加准确。下面以急性心肌梗死为例，介绍冠心病的诊断，由于心肌梗死的临床表现和体征相关书中均有介绍，这里不再赘述（见第9章）。

1．实验室检查 主要包括①非特异性指标：如白细胞计数及分类、红细胞沉降率等；②血清酶学测定：如肌酸激酶（CK）及其MB同工酶（CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）和乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH及LDH1）等；③血清心肌结构蛋白测定：如肌红蛋白（Mb）、心肌肌凝蛋白轻链（CM-LC）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI）等。

2．心电图检查 心电图检查对确诊心肌梗死非常重要，可对心肌梗死的时期、部位和范围做出判断。对于急性ST段抬高性心肌梗死典型心电图改变为：①超急性期主要表现为T波高尖，可不伴有ST段抬高。②ST段明显抬高与直立T波形成单向曲线。③异常Q波（Q波宽≥0．04s，深＞1/4R波）。急性非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显下降（＞0．2mV），有时仅有T波倒置而不伴有ST段下降。

3．放射性核素心肌显像 99锝-焦磷酸盐和111铟-抗肌凝蛋白单抗抗体可结合于坏死的心肌细胞，进行“热点”扫描。99锝-甲氧基异丁基异腈心肌显像对急性心肌梗死早期（最早30min）诊断的敏感性也可达100%。正电子发射计算机体层扫描可观察心肌的代谢变化，判断心肌细胞的死活。

4．二维超声心动图及多普勒 急性心肌梗死时可见梗死区室壁变薄，节段性运动消失或出现矛盾运动，左室射血分数减低。尚可准确地观察有无心包积液、室壁瘤形成及心脏破裂。

典型的临床表现、特征性心电图改变及血清酶学特异性变化，三项中具备两项即可确定诊断；症状可疑、心电图无特征性变化、血清酶学或TnT及SMb特异性增高，诊断可以确定；症状可疑，心电图及血清酶学等均无特异性变化，核素心肌显像阳性有助于诊断。

此外，对于心绞痛的诊断还可进行运动负荷试验，以及必要时进行冠状动脉造影。