胸部及肺部评估

【实训目的】

1.能确定胸部的体表标志及测量胸廓的前后径与横径。

2.学会胸廓视诊，肺的视诊、触诊的操作方法。

3.掌握肺部叩、听诊方法及辨别各种叩诊音。

【实训时间】　2学时。

【实训方式】

实习前看录像，教师讲解示范，同学分为2人1组相互练习，老师巡回指导，并在实习结束前抽查与小结。

【实训准备】

1.知识准备　预习“胸部及肺部评估”实训课程内容，列出评估中注意事项，并能叙述评估内容。

2.学生准备　洗手、衣着整洁、举止端庄、态度和蔼、能尊重别人、理解同情有疾苦的评估对象。

3.用物准备　听诊器、直尺、彩笔、酒精棉球。

【实训内容】

（一）胸部体表标志（提问与归纳）

在胸部表面利用骨骼标志，人为画线与分区，便于胸部病变定位。

常用的体表标志如下（图4-1）：

图4-1　胸部标志

1.骨骼标志　锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易角，Louis′角）、第7颈椎棘突、肩胛骨下角。

（1）胸骨角：为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起所形成的角。此角恰与第2肋软骨相连，计算肋骨及肋间隙的重要标志。

（2）第7颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。

（3）肩胛角：被检查者正坐或直立位，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第7肋骨或第8肋骨的水平。

2.自然陷窝及解剖区域　胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛区、肩胛上区。

（1）胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷，气管位于其后。

（2）锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，较浅，相当于两肺尖的上部。

（3）锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，相当于两肺尖的下部。

（4）腋窝：为上肢内上侧与胸壁相连的凹陷部。

（5）肩胛上区：背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。

（6）肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。

（7）肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。

3.垂直标志线

前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、后正中线、肩胛下角线。

（1）前正中线：通过胸骨中央的垂直线。

（2）锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。

（3）腋前、中、后线：通过腋窝前皱襞、后皱襞所做的垂直线，为腋前、腋后线；腋前、腋后线间等距离的平行线叫腋中线。

（4）后正中线：通过脊柱棘突的垂直线。

（5）肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。

（二）肺部评估

1.视诊

注意事项：被评估者可取坐位，病情严重者可取仰卧位；评估者应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。

视诊内容

（1）胸廓形态

①正常形态：前后径与横径之比为1∶1.5；两侧对称，无局部凹陷或凸起。

②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸）等。

（2）呼吸运动：注意观察呼吸频率（应在被评估者不觉察时计算之）、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。

（3）胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时静脉怒张，并注意血流方向的评估。

2.触诊

（1）胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。

（2）胸廓扩张度：被评估者取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部，评估者两手置于被评估者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被评估者做深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。（图4-2）

（3）语颤：将两手掌（亦可用更敏感的手掌尺侧缘）平贴在被评估者胸廓两侧的对称部位（不用力加压），嘱其用同等强度重复发“Yi”长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查、不能遗漏（图4-3）。正常人语颤分布：两侧对称，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。

图4-2　胸廓扩张度的评估

图4-3　语颤的评估

（4）摩擦感：以手掌平放被评估者的腋窝及前胸下部，嘱其做深呼吸运动，以触知有无摩擦感。

3.叩诊

（1）注意事项：a.环境安静、温暖、适当暴露检查部位。b.被评估者可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，身体两侧保持对称的体位，胸部肌肉松弛，嘱其做均匀的呼吸。c.评估者可在被评估者前面及后面叩诊，如被评估者取卧位，应立于被评估者的右侧。d.叩诊顺序应左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩诊。e.叩诊力量不宜过重。

（2）手法

①直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被评估者的部位，借助振动感来判断病变情况。

②间接叩诊法：将左手中指紧贴放在被叩部位做为叩诊板指，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。叩指为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的协调运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打2～3下（必要时可重复），这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。

③顺序：由肺尖部开始，自上而下进行叩诊，比较两侧对称部位的叩诊音，叩诊前胸及两侧时，板指应与肋骨或肋间隙平行，嘱被评估者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。叩诊背部时，嘱被评估者向前稍低头，双手交叉抱肘，在肩胛区板指与脊柱平行，肩胛下区，板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。叩诊时要左右对称，由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按顺序进行叩诊。

（3）叩诊内容

①辨别各种叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝相对浊音）、实音（肝及心脏绝对浊音区）、鼓音（左胸下部半月区）、过清音。正常肺部叩诊为清音，右肺上叶叩诊音较左肺上叶浊，前胸上部较下部浊，背部较前胸浊。肺的前面沿各肋间，侧面沿腋中线（此时被评估者的手应放在头上），后面依肩胛上部，肩胛间及肩胛下区顺序，由上向下叩，比较两侧对称部位的叩诊音（图4-4，图4-5）。

图4-4　正常肺尖宽度与肺下界移动度

图4-5　正常前胸部叩诊音

若正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。浊音或实音：发生于肺部大面积含气量减少的病变和肺内不含气的病变，如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、胸膜增厚等。过清音或鼓音：发生于肺张力减弱，含气量增多时，如肺气肿、空洞型肺结核、液化的肺脓肿或肺囊肿，气胸时为鼓音。

②肺界叩诊

肺下界：沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线，自上而下叩诊，由清音变为浊音即为下界。正常下界：平静呼吸时在锁骨中线为第六肋间隙；在腋中线为第八肋间隙；在肩胛线为第十肋间隙。

肺下界移动度：先在被评估者平静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩击肺下界并标记，然后嘱其做深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸，重新叩击已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6～8cm。

4.肺部听诊

（1）听诊注意事项

①室内必须安静：避免嘈杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。

②要被评估者解开衣扣，将评估部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。

③评估者要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸件，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不可用过度的压力以致被评估者感到痛苦。

（2）听诊

①方法：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），最后检查背部（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）。要进行两侧对称部位的对照比较听诊。

嘱被评估者微张口，做均匀而稍深的呼吸，必要时做深呼吸可咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。

②内容：听诊时要注意辨别声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。3种呼吸音特点如下（图4-6）。a.支气管呼吸音：类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”（“ha”）音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部第6和第7颈椎及第1和第2胸椎附近可听到。b.肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫”（“fu-fu”）音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高，呼气期音短、弱而调低，此音在正常两侧肺野可听到。c.支气管肺泡呼吸音：特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气相与呼气相大致相等。正常此音在胸骨两侧第1和第2肋间隙，肩胛间区的第3和第4胸椎水平及肺尖前后部可听到。

③啰音：干性啰音、湿性啰音形成的原因、特点、分类（图4-7）。

图4-6　正常呼吸音的分布及特点

图4-7　啰音的发生机制

④语音共振：嘱被评估者重复发“Yi”长音，同时在胸部对称听诊，正常可听到柔和而模糊的声音，音节不能分辨。

⑤胸膜摩擦音：为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。以两腋侧为最常出现。

5.肺与胸膜常见疾病的体征　见表4-1。

表4-1　肺与胸膜常见疾病的体征

练习题

1.病例分析

患者男性，30岁，因酒醉后淋雨，继而发热、咳嗽、吐白色痰。自诉右侧胸痛，护理体检时发现：体温39.3℃，脉搏110／min，呼吸24／min，血压130／86mmHg。视诊胸部对称，右侧呼吸运动减弱；触诊，气管居中，右下胸部语颤增强；叩诊浊音；听诊右下有支气管呼吸音及湿啰音。

2.分析与思考

（1）结合病例列出该患者护理评估要点。

（2）列出该患者主要护理诊断。

（3）每人课后互相进行胸部及肺部评估，写出实训报告（表4-2）。

1.胸部

表4-2　胸廓及肺部评估实训报告

（周菊芝）