通脉四逆汤

【歌诀】　

回阳通脉四逆汤，主治阳虚格阳证，

用药剂量要辨清，救逆通阳有奇功。

【方药】　甘草炙，二两（6g），干姜三两（9g），强人可四两（12g），附子生用，去皮，破八片，大者一枚（8g）。

【用法】　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

【功效】　破阴回阳，通达内外。

【学用导读】　通脉四逆汤与四逆汤方药组成完全相同，因用量不同，所以主治病证不尽相同，提示临证用方必须根据病变证机而调整方药用量。

【中医辨证】

1．少阴阳虚阴盛格阳证　下利清谷，手足逆冷，或神志不清，或精神恍惚，身反不恶寒，面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或无物可下而自止，或汗出不止，烦躁，舌淡或暗或紫，苔白，脉微或无。

2．用方思路　本方是主治少阴阳虚格阳证的基础方，以治疗脾肾阳虚证、肌肉骨节寒凝证为临床扩大应用。

3．病变证机　阳气大虚而不能温煦，阴寒内盛而浸淫肆虐，以致少阴阳虚，阴盛格阳。

4．审证要点　心悸、心烦、身反不恶寒、或面色赤、手足逆冷、舌质淡、脉微欲绝。

5．随证加减用药　若虚阳既格拒于外又格于上者，加葱白，以破阴回阳，宣通上下阴阳以交纳；若腹中络脉失和者，减葱白，加芍药，以通达络脉，与甘草相用以缓急止痛；若阳气大虚，阴寒内盛者，加生姜，以温中降逆，散寒止呕；若虚阳浮越而郁于咽者，去芍药，加桔梗，以利咽降逆；若下利无度而无物可下，阳气大虚而无力鼓动血脉者，去桔梗，加人参，以益气，与附子、干姜相用，以温补阳气，通达血脉。

【西医辨病】　本方可用于治疗西医临床中的风湿性心脏病、肺源性心脏病之心力衰竭、休克、心肌梗死完全性右束支传导阻滞、病态窦房结综合征等。只要符合其主治病变证机，也可加减运用，辅助治疗如病毒性肝炎、甲状腺功能低下症、内分泌失调性水肿等。

【医案助读】　韩某，男，34岁。有风湿性关节炎病史。近因雨淋，关节疼痛加重而前来诊治。刻诊：左膝关节剧烈疼痛甚于右膝，膝下冰冷，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脉沉。辨为骨节寒凝证。方用通脉四逆汤加味：附子10g，炙甘草12g，干姜15g，生川乌6g，生草乌6g，生姜30g。6剂，1日1剂，水煎2次，合并，分3次服（第1次煎煮50分钟，第2次煎煮25分钟）。二诊：两膝关节疼痛减轻。续服前方12剂。三诊：疼痛解除。复以前方变汤剂为散剂，每日服3次，每次3g，以巩固治疗效果。

诊治提示：根据关节疼痛剧烈、膝下冰冷、口淡不渴辨为寒气凝结。以此选用通脉四逆汤温壮阳气散寒，加生川乌、生草乌温阳逐寒止痛，生姜温阳散寒并解川乌、草乌之毒。方药相互为用，以奏其效。又，审病变证机为寒气凝结，非用通脉四逆汤则不能温壮阳气散寒，只有量大功专，才能取得预期治疗效果；再因寒凝较甚，故加生川乌、生草乌，以增强通脉四逆汤温阳逐寒止痛的作用。

【方证研究】　阳虚不能温养而阴寒充盛，则下利清谷；阳虚不能温煦，则手足逆冷；阳虚导致心神不得所养，则神志不清或精神恍惚；虚阳浮越于外，则身反不恶寒，面色赤；寒气凝结，则腹痛；寒气上逆，则干呕；寒气郁结于咽，则咽痛；阴津不得阳气固摄而下陷消亡，则利下无物而自止；阳虚不能护阴，则汗出不止；阴寒肆虐心神，则烦躁；舌淡或暗或紫，苔白，脉微或无，为阳虚格阳之征。其治当破阴回阳，通达内外。方中生附子温壮阳气，驱逐阴寒；干姜既助附子温阳散寒，又暖脾胃阳气；甘草补中益气，与附子、干姜相用，补气之中以补阳，温阳之中以壮阳，使附子、干姜辛热温阳而不耗散。

现代药理学研究：本方具有抗心肌缺氧缺血、抗休克、抗炎、镇静、镇痛、促进肾上腺皮质功能、改善微循环等作用。

【使用禁忌】　痰热证、湿热证、阴虚证慎用本方。