大黄附子汤

【歌诀】　

大黄附子汤细辛，阳虚寒结便不通，

手足不温有发热，通阳通便能温肾。

【方药】　大黄三两（9g），附子炮，三枚（15g），细辛二两（6g）。

【用法】　上三味，以水五升，煮取二升。分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。

【功效】　温肾通便，通阳散寒。

【学用导读】　大黄附子汤主治寒结不通，一要辨清寒结与热结有本质不同，二要重视大黄附子之间的用量调配，三要重视细辛用量，四要重视配伍行气理气药。

【中医辨证】

1．寒结证　大便硬而困难，甚则十余日不大便，小便清长，发热而非潮热，口中淡，脘腹冷痛或满，恶寒，或腰酸腿软，舌淡，苔薄白，脉弦或迟。

2．用方思路　本方是主治阳明寒结证的基础方，以治疗寒凝痛经证（经行腹痛，受凉加重，大便干结或不畅，手足不温，口淡不渴，舌淡苔白，脉迟）、心胸寒证为临床扩大应用。

3．病变证机　寒气侵袭，气机凝滞，以致寒结。

4．审证要点　不大便、口淡不渴、小便清长、舌质淡、苔白、脉沉迟或紧。

5．随证加减用药　若气虚明显者，加人参、白术，以补气健脾；若血虚者，加当归、火麻仁，以补血润肠通便；若阳虚者，加肉苁蓉、牛膝，以温阳补阳润肠；若恶寒明显者，加干姜、肉桂，以温阳散寒；若腹胀者，加厚朴、槟榔，以下气行气导滞。

【西医辨病】　本方可用于治疗西医临床中的慢性结肠炎、慢性肠炎、慢性菌痢、慢性盆腔炎、慢性胆囊炎、胆囊术后综合征、慢性阑尾炎等，还可辅助治疗如附件炎、胆绞痛、尿毒症、肾衰竭等。

【医案助读】　杨某，女，19岁。从14岁月经初潮即痛经，每次经期必服用止痛类西药，否则痛苦难忍。刻诊：痛经，手足厥逆，冷汗出，大便困难4～5日1次，舌淡，苔薄白，脉沉。辨为寒凝痛经证。方用大黄附子汤加味：大黄9g，附子15g，细辛6g，桂枝12g，当归15g，川芎15g，白芍24g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服（在月经来之前1周服药）。二诊：仅有轻微痛经。续服前方6剂，并嘱咐病人在下次月经来临之前服药。随访1年，未再痛经。

诊治提示：根据痛经、手足厥逆、冷汗出辨为寒，再根据大便困难辨为寒结不通，以此选用大黄附子汤温阳散寒、通下止痛，加当归补血活血，川芎行气活血，白芍益血缓急止痛。方药相互为用，以治寒凝痛经。辨寒凝病证在通常情况下以无汗为主，但在特殊情况下，寒痛剧烈则会引起冷汗出，所以临证辨汗出必须全面认识，不可顾此失彼。

【方证研究】　寒气内结，浊气壅滞，则大便硬而困难，甚则十余日不大便；阳虚不得温化，则小便清长；正气抗邪，则发热；寒气充斥，则口中淡、脘腹冷痛或满、恶寒；阳虚不能温煦，则腰酸腿软；舌淡，苔薄白，脉弦或迟，均为寒结之征。其治当温肾通便，通阳散寒。方中附子温壮阳气，宣通气机，散寒破阴；大黄泻下通便，兼制附子温燥；细辛散寒通阳，逐寒止痛，更能制大黄寒凉。

方药配伍特点：附子与大黄相配，温阳散寒而不燥化伤阴，通下燥结而不寒凝；附子与细辛相配，以温阳散寒止痛。

现代药理学研究：本方具有增进肠胃蠕动、抗心肌缺氧缺血、降低脑组织耗氧量、抗菌、抗炎、解除平滑肌痉挛等作用。

【使用禁忌】　热结证、痰热证、阴虚证慎用本方。