北京协和医院疾病诊断

患者知情同意参加（是否）北京协和医院伦理委员会批准（S　054）（NCT＃00289380）（须经所在单位的伦理委员会批准）

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单位名称　　　　科室名称　　　　病历号_____________

适用对象：18～90岁，住院1天以上，次日8∶00前不准备手术者，神志清者（是否）

不适用对象：18岁以下，90岁以上，住院不过夜，次日8∶00前拟行手术者，神志不清者

入院日期病房病床

姓名　　　　　性别　　　　年龄　　　　岁　　　　联系电话_____________

（一）疾病诊断_________________________________________________________________

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如果患有以下疾病，请在□打“”，并参照标准进行评分（无下列疾病为0分）

评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症者□COPD□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤患者□

评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□

评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE　10分的ICU患者□

＊小结：疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分

（二）营养状态

1．人体测量：身高（经过校正的标尺）＿＿＿＿＿＿＿＿＿（m，精度到0．5cm）（免鞋）

实际体重（经过校正的磅秤）＿＿＿＿＿＿＿（kg，精度到0．5kg）（空腹、病房衣服、免鞋）

BMI kg／m2（＜18．5，3分）

＊＊小结：_____________

分

注：因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用清蛋白来替代（按ESPEN　2006）_____________（g／L）

（＜30g／L，3分）