药物中毒学说

近年来随着生活水平的不断提高，心脑血管病、糖尿病、风湿性疾病、皮肤病等疾病的不断上升，降血糖药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、广谱抗生素的滥用，致使药物不良反应增多，带来一些医源性疾病的发生。研究者发现，使用上述药物，均可能诱发药物性肠炎，严重者导致病人致残或死亡，对此已引起了国内外同行的高度重视，尤其是结肠内镜技术的不断提升和小肠镜、胶囊内镜的开展，为药物相关性肠炎的研究奠定了良好的基础。

有研究表明，在1997至2002年间共发现了85起由Accutane引发的肠炎案例，包括节段性回肠炎、溃疡性回肠炎等。最近国外有学者研究发现，使用低、中毒性NSAIDs诱发了溃疡性回肠炎。Leungling博士率领的研究小组进行深入研究，分析了这些患者的临床、内镜与组织病理学资料，结果发现：①多数患者无症状，少数出现失血、极少数出现右下腹痛。②内镜检查发现瓣前段出现多发、不连续、纤维覆盖的溃疡，夹杂红斑，间断存在正常黏膜，偶见黏膜瘢痕或网状组织。③病理学改变为病灶表面的中性粒细胞浸润、水肿、黏膜出血、淋巴管扩张、纤维肌性增生、肌黏膜突起、潘氏细胞化生。病变显著但缺少肉芽肿、裂隙溃疡。④在平均3．2年的随访期内，未出现特异性疾病过程。⑤研究小组证实，停药后病变消失，而重新应用NSAIDs后，病变再次出现。⑥在40例患者中详细调查患者的用药情况，约80%的患者承认在近期接受NSAIDs治疗。这些NSAIDs包括每天325mg以内的肠溶阿司匹林（19例）、选择性环氧化酶-2抑制药（5例）、无乙酰水杨酸（3例）。Lengeling博士等认为，根据临床用药史、内镜检查时有关形态学特征多能够诊断药物性回肠炎；NSAIDs回肠炎的特点与克罗恩病回肠炎类似，必须认真加以鉴别；并提醒医生应合理使用以上药物，以减轻药物的不良反应和医源性疾病的发生，如出现相应的症状体征时应及时进行内镜检查。

研究表明，NSAIDs致肠道损伤的机制不尽相同，其可能的机制为：①局部作用，NSAIDs尤其是肠溶片或肠道控释片停留于肠道释放高浓度的药物，对局部黏膜刺激而引起损伤。另外由于控释剂妨碍药物顺利通过肠道，在特殊部位停留导致进一步损伤，表现为小肠上皮损伤和通透性增加。②肠道内细菌数量增加，发生炎症反应，炎性细胞浸润和炎症介质释放，均能引起或加重NSAIDS诱导的小肠损伤。③前列腺素合成受抑制。④白细胞三烯类炎性物质合成增多。NSAIDs相关性肠病，轻者可无症状，但多有下消化道症状，表现为腹痛、大便性状改变、腹部压痛，重者出现下消化道出血、穿孔、梗阻，可引起蛋白丢失性肠病。可引起低蛋白血症，回肠吸收功能障碍，包括木糖及脂肪的吸收障碍，虽然一般无症状，严重者可出现脂肪泻，造成严重的营养不良。实验室检查一般无明显异常，当出现下消化道出血、穿孔、梗阻时，则有相应的血象、大便、肝功能、腹部平片等异常。因此，医师和病人应当对这种药物可能引发肠炎予以重视，医生在为病人开这种药物时应慎重，对有肠炎病史或有这种家族病史的病人尤其要慎用此药物。提高认识，加强小肠镜、胶囊内镜、结肠内镜等对药物相关性肠炎的检查和研究，提高诊断正确性，减少误诊和漏诊，为有效治疗提供保障。

综上所述，无论ATI或CTI的基本病变都在回肠末端，损害黏膜层、黏膜下层，不累及肌层。末端回肠炎的形态学改变主要是黏膜上皮损害包括充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡、淋巴滤泡呈息肉样增生或黏膜萎缩，炎性细胞浸润包括肠上皮间淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等，但无肉芽肿、干酪性坏死，无异型淋巴细胞改变。末端回肠炎与慢性结肠疾病、胃肠道感染、抗生素滥用有关。ATI主要与感染相关，而CTI的发病机制较复杂。目前多数学者认为，CTI与感染因素、免疫因素、结肠-回肠反流、过敏因素以及药物因素有关；并且认为感染是启动因子，免疫反应是关键因素，过敏因素归根到底是免疫反应，药物因素也可能与免疫反应有关。近年特别关注的是结肠-回肠反流的致病作用。无论何种原因导致回盲部功能失衡，均可引起结肠-回肠反流，造成细菌的移植或易位，形成内源性感染，刺激有丰富淋巴组织的末端回肠黏膜发生免疫反应，造成局部黏膜损害，从而发生末端回肠炎症反应。因此，推测慢性末端回肠炎发生的主要机制可能为：慢性结肠疾患→肠动力障碍→回盲部功能紊乱→结肠-回肠反流→细菌易位移植→回肠GALT免疫反应→慢性末端回肠炎。