慢性末端回肠炎的鉴别诊断

本病起病缓慢，病程较长，可出现一系列下消化道症状，但症状无特异性、体征不明显，部分病例可出现右下腹压痛，结肠内镜是诊断本病的主要方法。本病必须与下列疾病相鉴别。

1．肠结核　起病缓慢，早期症状不明显，主要病变涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布。临床上可有腹痛、腹泻、大便习惯改变、发热、盗汗、消瘦、贫血和全身乏力等全身症状。常伴有活动性肠外结核，结肠镜检查及活检有助于鉴别。下列情况应考虑肠结核：①青壮年患者有肠外结核，尤其是开放性结核出现消化道症状或原有病灶好转后又复出现结核的全身表现。②临床上可有腹痛、腹泻、大便习惯改变、发热、盗汗、消瘦、贫血和全身乏力等全身症状。可有肠梗阻、腹部肿块。③X线钡剂检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。④结核菌素试验强阳性。⑤结肠内镜检查：病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿、溃疡形成，溃疡多有一定的特征性，环形走向的溃疡，溃疡的边界呈虫蚀状，大小和形态各异的炎性息肉，肠腔狭窄等，活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿、结核菌具有确诊意义。⑥对鉴别有困难者，可试用抗结核治疗。如2～6周疗效明显，可以断定是为肠结核，如疗效不显著，常需开腹探查，经病理检查才能确诊。大体病理检查中，结核病多能发现干酪坏死性肉芽肿才具有确诊的意义。

2．克罗恩病（Crohn病）　克罗恩病是一种原因不明的慢性炎症性肠道疾病，以青壮年多发，病理为特异性非干酪性肉芽肿性改变。该病起病隐匿，早期常无症状。或症状轻微，容易被误诊。有些病例既往无任何病史和症状，突然出现腹痛，与急性阑尾炎或急性末端回肠炎相似，成为本病的首发症状。因此，常误诊为急性阑尾炎或急性末端回肠炎，手术时做病理检查确诊本病。对青壮年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周痛与腹泻、腹块、发热等表现，X线钡剂和（或）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分布者，应考虑本病。临床上根据腹痛、腹泻、发热等症状，结合X线、内镜检查多可作出诊断。克罗恩病肠外表现是本病的一个临床特征，20%～25%表现为关节炎、虹膜睫状体炎、角膜炎、甲状腺肿大、肾盂肾炎等。克罗恩病的并发症多为瘘管形成、肠梗阻、脓肿、中毒性巨结肠、癌变等。内镜和活检病理组织检查是确诊的首选方法。

诊断上主要根据临床表现、X线钡剂检查、结肠镜检查所见进行综合分析，表现典型者可作出诊断，如活检黏膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿及全壁炎、裂隙状溃疡或大量淋巴细胞聚集更支持诊断。本病病理检查多累及肌层，非干酪性肉芽肿等病理改变。我国仍采用日本消化病学会克罗恩病的诊断标准：①非连续性或区域性病变；②病变黏膜呈铺路石样或纵行溃疡；③全层性炎症病变，伴有肿块或狭窄；④结节样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡；⑦非典型肛瘘或肛裂。具有①②③项者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中任何一项即可确诊。具有第④者，只有①②③中2项亦可确诊。

国内按北京协和医院提出以下标准：①临床症状典型者。②X线表现有胃肠道裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的肿块。③内镜下见到跳跃式分布的纵形或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈卵石样或病变活检有非干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。若同时具备①和②或③，临床上拟诊为克罗恩病。鉴别诊断有困难时应手术探查获取病理诊断。虽然早期的研究认为，慢性末端回肠炎可能是早期的克罗恩病，国内学者对此提出了不同的看法，认为两者没有必然的联系。本书作者通过中长期的随访研究显示，慢性末端回肠炎预后良好，无一例转化为克罗恩病。因此，慢性末端回肠炎与克罗恩病之间，虽然在临床、内镜上相似，但它们是两种不同的疾病。

3．小肠淋巴瘤　小肠恶性淋巴瘤（PSIL）主要由淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤及霍奇金病三类组成，其中非霍奇金病最为多见。发病部位以回肠末端近回盲部多见，回肠末端肠黏膜下丰富的集合淋巴结是回盲部恶性淋巴瘤多发的原因。发病男性稍多于女性，发病平均年龄40岁。起病隐匿，主要临床表现为腹痛、腹泻、发热、腹部包块、消化道出血、体重下降、疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，进行性发展，恶化较快。腹部肿块边界较清楚，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显增大。据文献报道，小肠淋巴瘤浸润肠管多在5～10cm之内，结肠镜对病变位于回肠末端近回盲部者，行病理活检有一定的诊断价值。X线钡剂检查可发现肿物及溃疡，有助于诊断。近年来应用胶囊内镜、推进式小肠镜检查及肠系膜动脉造影术可明显提高本病的确诊率。本病预后差，5年生存率仅为25%。小肠恶性淋巴瘤治疗方案以手术切除及术后化疗、放疗为主要治疗手段。临床上出现间歇性不规则的腹痛、大便性状及习惯改变、长期低热时，要考虑小肠恶性淋巴瘤的可能。根据病史、查体、内镜表现及病理学检查，多能鉴别比病。

4．溃疡性结肠炎　本病是一种主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性炎症，以腹痛、腹泻、黏液血便、里急后重为主要临床表现，病程迁延不愈，长达十几年甚至几十年。溃疡性结肠炎最常累及直肠和左半结肠，病变呈连续性，而不是节段性。病变从直肠向近端结肠蔓延，严重者累及右半结肠甚至全结肠。早期，肠黏膜充血、水肿、触之易出血；随后，黏膜坏死、溃疡形成。溃疡由小变大，多沿纵轴发展，形成不规则的溃疡。溃疡间的黏膜由于炎症水肿突出于肠腔，形成假息肉。病变较浅表，多累及黏膜、黏膜下层，不累及全层肠壁。如病变累及右半结肠及回肠末端者，又称为倒灌性回肠炎，临床上以腹痛、黏液脓血便多见，病变从直肠开始，呈连续性弥漫性分布，内镜表现为溃疡浅表，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状、脆性增加和假性息肉形成。病理活检特征是固有层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。根据临床表现，有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见者，可与本病鉴别。

5．耶尔森菌肠炎　本病系由小肠结肠炎耶尔森菌引起的急性传染病。人因摄食本菌污染的水和食物而发病。临床表现多样化，无特异治疗，复发率高。潜伏期4～10d，无明显前驱症状。胃肠炎型，占本菌感染例数的2／3，多见于儿童、婴幼儿，最常见临床特点有腹泻、腹痛、发热。急腹症样发病，主要病变是末端回肠炎、阑尾炎及肠系膜淋巴结炎。凡进食疑有被污染的食物，或与感染的动物接触后出现腹痛、腹泻、发热的患者，应疑有本病可能。大便培养本菌可确诊本病。根据病史、临床特征及大便培养结果综合分析，可与本病鉴别。因急性右下腹痛而施行手术时发现回肠末端炎症、水肿及相关的肠系膜淋巴结炎时，必须排除耶尔森菌性肠炎。虽然耶尔森菌性肠炎是一种无慢性肠道后遗症的自限性感染，但是最初的临床表现可能与克罗恩病无法区别，所以必须进行相应的血清学和细菌学检查。对有疑问的病例，3个月后对回肠末端进行X线随访是有价值的，因为到那时，耶尔森菌性肠炎通常已经完全愈合，而克罗恩病通常很难愈合。

6．慢性溃疡性空回肠炎　本病是一种少见的慢性小肠疾病。其病因和发病机制尚未明确。本病好发于50岁之前，病程较长，持续数月至数年，甚至于追溯至儿童时期即有腹泻史，病情严重，主要表现为顽固的慢性腹泻、脂肪泻、腹痛、体重下降、营养不良、四肢水肿、严重者可出现腹水、肠梗阻或下消化道出血。病情恶化时常有发热。体检病人呈恶病质，腹部胀满，可见肠型，腹部有轻压痛，肠鸣音亢进。如并发溃疡穿孔，则出现反跳痛等急性腹膜炎的体征。

实验室检查：血常规有血红蛋白降低，呈现缺铁性贫血。血清白蛋白和球蛋白均降低。大使脂肪含量高，可达50g／d。伴肠出血者大便隐血阳性或肉眼血便。木糖和维生素B12等小肠吸收功能试验异常。

内镜检查可见小肠黏膜散在多发性溃疡，溃疡之间黏膜正常或绒毛稀疏，黏膜平坦。X线钡剂检查可见肠管扩张或狭窄，节段性黏膜皱襞不规则或变粗，小肠呈现分节现象，不容易发现溃疡。

病理学改变可见空肠回肠有多发性溃疡，溃疡与溃疡之间的黏膜正常或平坦，部分肠壁可有斑片状增厚。发镜下溃疡处可见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、多核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，无肉芽肿；炎症浸润和溃疡可累及肠壁全层。

诊断：本病诊断困难，多因肠穿孔或肠梗阻进行手术时才被发现。结肠内镜有一定帮助，最有价值是小肠镜。但目前小肠镜有关本病的资料不多。根据临床表现、内镜及其他检查可与慢性末端回肠炎鉴别。CTI的诊断流程见图8-1。

图8-1　CTI的诊断流程