急性肾功能衰竭

（一）急性肾功能衰竭的概念

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，导致代谢产物在体内迅速积聚，出现水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，并由此发生机体内环境严重紊乱的病理过程。ARF病情凶险，是临床上较为常见的一种危重病症，但若及时诊治，预后较好。

（二）急性肾功能衰竭的原因

引起ARF的原因有很多，归纳起来有肾前性、肾性和肾后性三大类因素。

1．肾前性因素　各种原因导致的肾血液灌流量急剧减少所致的ARF称肾前性ARF。急性循环衰竭如休克是引起肾前性ARF最主要的因素，故凡是引起休克的病因（见第5章休克节）都有可能导致ARF。

2．肾性因素　各种原因引起肾实质病变而产生的ARF称肾性ARF。常见因素有：①休克引起的持续性肾缺血；②急性肾中毒，由药物（如庆大霉素、卡那霉素、新霉素等）、有机溶剂（如四氯化碳、氯仿和甲醇等）、重金属（汞、铋、砷、铅、锑等）、生物毒素（如蕈毒、生鱼胆、蛇毒、蜂毒等）、内源性肾毒性物质（如血红蛋白、肌红蛋白等）引起的急性肾中毒因素；③肾脏及肾血管疾病，如急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、恶性高血压、肾动脉硬化及栓塞、肾移植排斥反应等。

3．肾后性因素　肾后性因素引起ARF较少见。主要继发于尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、药物结晶、血凝块、水肿等原因造成尿路急性梗阻。由此发生的ARF则称为肾后性ARF。

总而言之，急性肾缺血和急性肾中毒是引起ARF的两个关键因素。急性肾缺血早期可表现为肾脏的血液灌流量急剧减少，导致肾小球滤过功能急剧降低，而肾小管功能尚属正常，肾无器质性病变，一旦肾血流量恢复，肾功能也迅速恢复，所以又称为功能性ARF。若持续性的肾缺血或引起肾急性中毒的毒物随肾小球滤液流经肾小管时，就会引起急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）。此时，肾功能衰竭即由功能性转为器质性。这两种ARF有着本质的区别，治疗上也截然不同。

（三）急性肾功能衰竭的发病机制

不同原因引起的ARF，其发生机制也不尽相同。但GFR降低已被认为是ARF发病机制的中心环节。GFR降低不仅与肾小球的功能有关，还与肾小管、肾血管功能障碍密切相关。主要的发病机制有：

1．肾缺血　肾血流量减少是ARF初期的主要发病机制。引起肾血流量减少的原因主要与下列因素有关。

（1）肾灌注压下降：肾前性ARF时全身血压常低于80mmHg，肾血流因失去自身调节作用而明显减少，肾小球毛细血管血压下降，导致肾小球有效滤过压降低，GFR下降。肾后性ARF时由于尿路梗阻引起肾小球囊内压增加，当囊内压和血浆胶体渗透压之和超过肾小球毛细血管血压时，肾小球有效率过压也可降到零，GFR下降。

（2）肾血管收缩：休克或肾中毒可导致体内儿茶酚胺水平升高、肾内肾素-血管紧张素系统激活、前列腺素E2（PGE2）和激肽等扩血管物质减少，从而引起肾血管收缩，特别是皮质肾单位的入球动脉收缩更为明显。入球动脉收缩可先于全身血管收缩，而且比较持久，当血压恢复后，入球动脉痉挛仍然维持，所以全身血压不能反应肾血流动力学的改变。入球动脉收缩的结果是肾小球灌注降低，使有效滤过压下降，GFR下降，引起少尿或无尿，以及相应肾单位的肾小管缺血。

（3）肾内DIC：感染性休克、产后出血、严重烧伤等易引起DIC，肾血管内发生DIC，则微血栓可阻塞入球小动脉或肾小球毛细血管，使GFR降低，引起ARF。

（4）肾缺血-再灌注损伤：肾缺血、肾中毒时，引起肾组织细胞水肿，特别是毛细血管内皮细胞肿胀，导致管腔狭窄。当肾缺血一定时间后，再恢复血液灌注，因产生大量氧自由基，再次损伤肾组织细胞和血管内皮细胞，使管腔狭窄进一步加重甚至引起血管闭塞，出现无复流现象及组织细胞的直接受损，加重肾功能障碍，GFR下降。

2．肾小管阻塞　肾缺血、肾中毒致肾小管上皮细胞坏死脱落，溶血性疾病产生的血红蛋白，挤压综合征肌损伤释放的肌红蛋白，其他如磺胺结晶、尿酸盐结晶等均可阻塞肾小管。从而使囊内压增高，造成肾小球有效滤过压降低，GFR下降，而发生少尿。

3．肾小管原尿返漏　肾缺血、肾中毒导致肾小管上皮细胞广泛坏死脱落、基底膜断裂，使原尿经受损的部位进入肾间质，发生间质水肿。间质水肿压迫肾小管和管周毛细血管，从而加重肾小管阻塞和肾缺血，使GFR进一步降低，肾损害进一步加重，形成恶性循环。目前认为ARF患者即使恢复肾血流量，仍持续少尿，其机制与肾小管阻塞、原尿返漏和肾间质水肿有关。

综上所述，肾血管收缩使肾血流减少在ARF初期和功能性肾功能衰竭阶段起主导作用。当病因持续作用并造成肾小管损害时，肾小管阻塞、原尿返漏和肾间质水肿则起重要作用。总之，ARF的发病机制比较复杂，现列简图如下（图10-14）。

图10-14　急性肾功能衰竭的病因和发病机制示意图

（四）急性肾功能衰竭的类型和功能代谢变化

急性肾功能衰竭根据患者尿量减少与否，分为少尿型（成人尿量少于400ml／d）和非少尿型（成人尿量在400～1　000ml／d）两种类型。

1．少尿型急性肾功能衰竭　一般分为少尿期、多尿期和恢复期三个发展过程。

（1）少尿期：在肾脏遭到严重损害后1～2d内出现少尿。此期一般持续1～2周。持续时间愈短，预后愈好。反之则预后较差。少尿期是ARF病情最危重的时期，主要机能和代谢变化为：

①尿的变化。a．少尿、无尿：发病后尿量迅速减少而出现少尿（尿量＜400ml／d）或无尿（尿量＜100ml／d），少尿的发生，是由于肾血流减少、肾小管阻塞、肾小管原尿反流、肾间质水肿等因素综合作用所致；b．尿成分改变：ATN少尿期与肾前性ARF少尿期的尿成分改变有本质上的差别，治疗措施也截然不同。临床上常以此作为对这两种性质不同的ARF进行鉴别（表10-3）。

表10-3　两种急性肾功能衰竭的主要区别

②氮质血症。血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质必须通过肾脏才能排出体外；当肾功能衰竭时，由于GFR下降，使其在血中含量显著增高，称为氮质血症。一般认为，血尿素氮和血肌酐升高，是诊断ARF的可靠依据。

③水中毒。此期由于肾脏排水减少；体内分解代谢加强，以致内生水增多；或因同时补液稍多等原因导致水中毒。可出现稀释性低钠血症，大量水分进入细胞内，严重者可引起急性肺水肿、脑水肿和心力衰竭。因此对少尿期患者应严格观察和记录出入水量，控制补液速度和补液量，防止水中毒的发生。

④高钾血症。高钾血症是ARF少尿期最严重的并发症，常为致死的最主要原因。引起高钾血症的主要因素：a．少尿、无尿使K＋排出减少；b．组织分解代谢增强，细胞内K＋大量释放至细胞外；c．酸中毒使细胞内K＋向细胞外转移。高钾血症可引起心肌中毒、心律失常、严重时导致心室颤动或心脏停搏而死亡。

⑤代谢性酸中毒。因体内分解代谢加强、GFR降低以及肾小管排酸保碱功能障碍，使酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐、有机酸等固定酸在体内蓄积，引起代谢性酸中毒。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统的功能，促进高钾血症的发生，使病情更为严重。

（2）多尿期：当尿量逐渐增加并超过400ml／d时，标志着患者已进入多尿期。多尿期尿量明显增多，可达3～5L／d或更多。产生多尿的机制是：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；②损伤的肾小管上皮虽已开始再生修复，但其浓缩功能仍然低下，原尿不能充分浓缩；③少尿期潴留在血中的尿素等代谢产物从肾小球大量滤出，引起渗透性利尿；④肾小管阻塞解除，肾间质水肿消退。

（3）恢复期：多尿期后，患者进入恢复期。此期肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐也接近正常水平。但肾功能恢复到正常需要3个月至1年或更长时间。一般而言，少尿期越长，肾功能恢复需要的时间也越长。少数患者因治疗不当或病情迁延可发展为慢性肾功能衰竭。

2．非少尿型急性肾功能衰竭　少数ARF患者，发病初期尿量减少不明显（每天尿量400～1　000ml），也无明显的多尿期，但却存在氮质血症和内环境紊乱，称为非少尿型ARF。非少尿型ARF病理损害较轻，GFR下降程度不严重，肾小管部分功能还存在，但尿浓缩功能障碍，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低，尿沉渣检查细胞和管型较少。近年来这类患者有增多趋势。其原因是：医疗条件的改善和医疗水平的提高；自我保护意识的加强；肾毒性抗生素的广泛应用等。非少尿型ARF临床症状较轻，病程相对较短，预后较好。但若不及时治疗或治疗不当，可转变为少尿型ARF，使病情恶化，预后更差。