肾功能衰竭的化验指标

（一）慢性肾功能衰竭的概念

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种病因作用于肾脏，使肾单位发生进行性破坏，以致有功能的肾单位日益减少，不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢产物在体内积聚，水、电解质及酸碱平衡紊乱，肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。CRF是一种常见的临床综合征，病程迁延并呈渐进性发展，最后可导致尿毒症而死亡。近年来，由于透析疗法的广泛应用和肾移植的开展，可明显延长患者的生命。

（二）慢性肾功能衰竭的病因

凡能引起肾脏实质进行性破坏的疾病，均可引起CRF。常见的有以下几类：

1．肾脏及肾血管疾病　①慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、全身性红斑狼疮等均可引起CRF。其中以慢性肾小球肾炎引起的CRF最为常见，占CRF的50%～60%。②肾血管疾病如高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎、糖尿病性肾小动脉硬化症等。

2．尿路慢性梗阻　如尿路结石、前列腺肥大、肿瘤、尿道狭窄等。

上述疾病的早期都有各自的病理变化和临床特征。但到了晚期，由于肾单位广泛破坏，具有功能活动的肾单位不断减少，出现大致相同的临床表现，即由个性化到共性化。这说明它们有共同的发病机制。因此，CRF是各种慢性肾脏疾病或病变的最后共同结局。

（三）慢性肾功能衰竭的发病机制

CRF的病程是进行性加重的，其发生机制十分复杂，至今尚未完全明了。目前有以下几个学说，综合在一起，从总体上来认识CRF的发病机制。

1．健存肾单位学说　有关CRF的发病机制，一般采用健存肾单位学说。该学说认为，慢性肾脏疾病导致肾单位进行性破坏，健存的肾单位则发生代偿性肥大，肾小球滤过功能和肾小管重吸收分泌功能也增强，以进行代偿。但随着病情的加重，健存的肾单位日趋减少，即使加倍工作也难以排出代谢废物、维持内环境的恒定，出现肾功能衰竭的临床表现。

2．矫枉失衡学说　矫枉失衡学说是指矫正过度而出现新的失衡。即指机体对肾小球滤过率降低的适应过程中发生新的失衡，这种新的失衡使机体进一步受到损害。这种矫枉失衡使肾功能衰竭进一步加剧（图10-15）。

3．其他学说　肾小球过度滤过学说，该学说认为，CRF时，除了原发疾病的损伤外，健存肾单位负荷加重，出现代偿性的过度灌注和过度滤过；长期下去肾小球会发生纤维化和硬化，使健存肾单位进一步减少，因而促进肾功能衰竭。肾小管-肾间质损伤学说，该学说认为，健存肾单位在代偿过程中继续持续地引起肾小管-肾间质损害，促使病程进展。引起肾小管-肾间质继续持续损害的机制尚不清楚，可能与健存肾单位的肾小管（尤其是近端肾小管）出现代谢亢进，细胞内Ca2＋增加，氧自由基生成增多等因素有关。

图10-15　CFR矫枉失衡学说示意图

（四）慢性肾功能衰竭发展过程

慢性肾功能衰竭的病程是进行性加重的，根据病变发展和肾功能损害程度，可将CRF分为以下四期。

1．肾贮备功能降低期（代偿期）　此期肾单位减少25%～50%，内生肌酐清除率降至正常的30%以上，临床上无症状。

2．肾功能不全期　肾单位减少50%～70%，内生肌酐清除率降至正常的25%～30%。出现夜尿和多尿，轻、中度氮质血症，并有乏力、轻度贫血和酸中毒等临床症状。

3．肾功能衰竭期　肾单位减少75%～90%时，内生肌酐清除率降至正常的20%～25%，肾功能障碍较严重，多尿、夜尿明显；有较重的氮质血症、代谢性酸中毒、高磷、低钙血症、高氯及低钠血症，亦可有轻度的高钾血症；并出现严重贫血。

4．尿毒症期　肾单位减少90%以上，内生肌酐清除率降至正常的20%以下，出现全身性中毒症状，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱，并出现继发性甲状旁腺功能亢进症，及各系统功能障碍。

（五）慢性肾功能衰竭的功能、代谢变化

1．泌尿功能障碍

（1）尿量的变化：①夜尿、多尿。CRF患者早期突出的表现是夜尿、多尿（超过2　000ml／d）症状。多尿发生机制：a．原尿生成增多。健存的肾单位发生代偿性肥大，血流量增多，滤过的原尿量超过正常量；b．肾小管重吸收不足。增多的原尿在通过肾小管时因其流速加快，导致肾小管重吸收减少；c．渗透性利尿。在滤出的原尿中，由于溶质（尤其是尿素）浓度含量较高，引起渗透性利尿；d．肾浓缩功能障碍。肾髓质病变以及肾小管重吸收功能障碍，影响髓质高渗梯度的形成，使肾浓缩功能障碍，出现多尿。②少尿、无尿。CRF晚期，肾单位极度减少，尽管残存有功能的单个肾单位生成尿液仍多，但每日终尿总量还是少于400ml，甚至少于100ml。

（2）尿渗透压的变化：因测定方法简便，临床上常以尿液相对密度来判定尿渗透压的变化。正常人尿相对密度变动范围为1．002～1．035。CRF早期，肾浓缩功能减退而稀释功能正常，出现低相对密度尿，尿相对密度最高只能达1．020时，称为低渗尿。CRF晚期，肾浓缩和稀释功能均丧失，尿相对密度固定在1．008～1．012，尿渗透压为266～300mmol／L，因接近血浆晶体渗透压，故称为等渗尿。

（3）尿成分的变化：由于肾小球滤过膜和肾小管损伤，使蛋白滤出增多而重吸收减少，出现轻度至中度蛋白尿。当肾小球严重损伤时，尿中还可出现红细胞和白细胞。上述成分在肾小管内还可形成各种管型，随尿排出。

2．体液内环境的改变

（1）氮质血症：肾功能衰竭时，由于GFR下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，使血液NPN的含量增高超过28．6mmol／L，出现氮质血症。氮质血症是反映肾功能衰竭发展的重要指标，其中最能反映肾小球滤过率变化的是血浆肌酐的浓度。

（2）代谢性酸中毒：在CRF早期（肾小球滤过率尚未低于正常的25%），代谢性酸中毒主要由肾小管上皮细胞分泌H＋和产NH3的能力下降或丧失引起。严重或晚期的肾功能衰竭患者（肾小球滤过率降低至正常的20%以下），代谢性酸中毒是由于体内酸性代谢产物不能从尿中排泄，特别是硫酸、磷酸、有机酸等在体内积蓄所致。

（3）水代谢障碍：CRF晚期，肾脏对水的调节能力很差，不能适应水负荷的突然变化，易发生水代谢紊乱。在摄水不足或伴有呕吐等原因丢失水过多时，因肾脏对尿浓缩功能丧失，易引起脱水；当摄水过多时，因肾无稀释能力，又可导致水潴留和水肿。因此，对CRF晚期患者，应严密控制液体摄入量。

（4）电解质代谢紊乱：①钾代谢障碍。CRF患者肾小球滤过率虽降低，但由于醛固酮分泌增加及肾小管上皮细胞Na＋-K＋-ATP酶的活性增强，使远端肾小管泌钾代偿性增多，故只要尿量不减少，血钾可长期维持正常。有些患者因进食甚少或伴有腹泻，则可出现严重的低钾血症。但当肾小球滤过率极度降低、肾小管泌钾功能障碍、组织分解加强、严重酸中毒时可促使高钾血症的发生。不论高钾血症还是低钾血症均可影响心脏和神经肌肉功能，严重时可危及生命。②钠代谢障碍。CRF时，可引起低钠血症。低钠血症发生的机制：a．渗透性利尿，加重尿钠丢失；b．肾小管受抑或受损，重吸收钠减少等；c．过多限制钠盐的摄入。故有人称CRF的肾为“失盐性肾”，因此对CRF的患者可适当补充钠盐，以防低钠血症的发生。但CRF晚期，肾已丧失调节钠的能力，常因尿钠排出减少而致血钠增高，故补钠应慎重。③钙和磷代谢障碍。CRF时可发生血磷升高，血钙降低。血磷升高的机制：a．CRF晚期，健存肾单位太少，虽有继发性PTH分泌增多，也不足以使磷充分排出，故血磷显著升高；b．PTH的增多又加强溶骨活动，促使骨磷释放增多，从而形成恶性循环，导致血磷上升。血钙降低的机制：a．血浆［Ca］×［P］为一常数，高血磷时，必然会导致血钙下降；b．血磷增高，磷从肠道排泄增多，并在肠内与食物中的钙结合成难溶解的磷酸钙排出，妨碍钙的吸收；c．肾实质破坏，1，25-（OH）2-D3的生成减少，影响肠道对钙的吸收；d．体内某些毒性物质的潴留，可使小肠黏膜受损，影响钙的吸收。

3．其他病理生理变化

（1）肾性骨营养不良：是指CRF时，由于钙磷及维生素D3代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、酸中毒等所引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病、成人的纤维性骨炎、骨软化、骨质疏松和骨硬化等。其发病机制为：①钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进；②维生素D3代谢障碍；③酸中毒，CRF常伴有代谢性酸中毒，由于动员骨盐缓冲持续升高的H＋，使骨盐溶解、骨质脱钙。

（2）肾性高血压：由肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压。引起肾性高血压的主要原因和发生机制如下：①钠、水潴留。CRF时，因肾排钠、排水功能降低，体内出现钠水潴留，引起血容量增加和心输出量增多，产生高血压，这种高血压称为钠依赖性高血压。对这类患者用低盐饮食和透析疗法除去体内过剩的细胞外液后，即能控制高血压；②肾素-血管紧张素系统的活动增强：各种肾脏疾病引起肾血流量降低，激活了肾素-血管紧张素系统，使血管收缩，外周阻力增加，醛固酮分泌增多，导致钠、水潴留，从而引起高血压，这种高血压称为肾素依赖性高血压。对这类患者给予血管紧张素转化酶抑制药［如卡托普利（巯甲丙脯酸）］可使血压回降；③肾分泌的抗高血压物质减少：肾髓质形成的抗高血压物质（PGA2和PGE2）具有排钠排水、舒张血管、降低交感神经活性的效应。它们与肾素-血管紧张素系统既相互对抗又维持着平衡。在CRF时，上述抗高血压物质产生减少，升压作用相对增强，引起高血压。

（3）肾性贫血：CRF患者97%都伴有贫血，且贫血程度往往与肾功能损害程度一致，这种贫血称为肾性贫血。其发生机制是：①红细胞生成减少。是由于肾脏产生促红细胞生成素减少、潴留的毒性物质抑制骨髓造血功能、消化吸收不良使造血原料供给不足、铁的再利用障碍（贮存在单核吞噬细胞系统内的铁释放受阻）所致。②红细胞破坏加速。是由于潴留的毒性物质使红细胞膜上ATP酶活性下降，钠泵失灵，以致红细胞内钠、水潴留，红细胞脆性增加，易于破坏，此外，肾血管内常有纤维蛋白沉着，妨碍红细胞在血管内流动，使红细胞易受机械损伤而破裂。③出血。CRF患者常有出血倾向和出血，出血加重贫血。

（4）出血倾向：出血是因为毒性物质的潴留使血小板功能受损，而非数量减少所致。主要表现为：①血小板第三因子释放受到抑制，使凝血酶原激活物生成减少；②血小板的黏附、聚集功能降低，使出血时间延长。

急性肾功能衰竭（少尿型）与慢性肾功能衰竭的区别见表10-4。

表10-4　急性肾功能衰竭（少尿型）与慢性肾功能衰竭的区别