胃肠内营养护理

1.适应证　胃肠道功能完整者首选TEN，随着要素膳和低渣配方应用，下消化道瘘病人亦可进行TEN。上消化道瘘病人只要饲管能够达到瘘道远端即可。主要有以下几类病人：

（1）呼吸衰竭病人、气管插管或气管切开后呼吸机辅助呼吸者。

（2）脑血管疾病或其他原因导致神志不清、语言障碍、吞咽困难者。

（3）胃肠道以外的大手术围手术期病人不能正常进食者。

（4）胃肠道手术后2～3d，包括空肠造瘘者。

（5）其他：如严重烧伤、肿瘤晚期恶病质及其他消化造瘘等。

2.禁忌证

（1）绝对禁忌证：顽固呕吐、肠梗阻、消化道大出血和血流动力学不稳定的病人。

（2）相对禁忌证：腹泻、腹腔内感染、吸收不良综合征、重症胰腺炎及严重肠瘘等。

3.肠内营养制剂　目前有超过30种的商业型胃肠营养液。应根据病人营养需求的不同选择正确的配方。

（1）匀浆膳（混合奶）：自然食物按所需的比例配好后，用食物粉碎机，搅拌成糊状，备用。匀浆膳的优点是经济、方便、实用，可保持自然食物的特性，不必特殊添加无机盐、维生素等。

（2）要素膳：为不需要消化即可被消化道吸收的膳食。具有易吸收、无渣及可减少肠内细菌数等特点。

（3）特殊要素膳：如肾衰竭要素膳、肝衰竭要素膳及创伤后要素膳。

（4）半消化状要素膳：具有热量高、液化好，且含每日必需的维生素、无机盐及微量元素等优点。

4.输入途径　ICU病人一般难以经口摄入充足的营养，常采用管饲方式补给。如①胃管；②十二指肠空肠导管；③消化道瘘内放置导管，包括胃造瘘和空肠造瘘。

5.肠内营养的护理

（1）管道选择：选择管的直径应尽可能小，以能通过带有黏性的营养液为准。管道直径越小，对鼻咽喉及食管的刺激就越小。现多采用内径2mm的硅胶胃管。

（2）开始时间：术后病人开始胃肠内营养的时间不宜过早。特别是腹部手术，必须在肠蠕动恢复、肛门排气后施行，以免出现腹胀、腹痛等腹部不适的情况。

（3）输注方式与方法：可采用重力胃肠营养输入装置或营养液输液泵，每日营养需要量可通过持续24h或间断4～8／d供给。

（4）输注速度与浓度：输注速度起初不宜过快，如果过快，易导致恶心、呕吐，一旦出现应及时根据病情减慢速度或暂停；输注营养液的浓度应从低浓度开始，3～4d后逐渐增至正常预期浓度。

（5）并发症的预防：TEN在临床上有重要的治疗价值，但应用和管理不当也可出现一些并发症。常见并发症有高血钠、低血钠、吸入性肺炎、腹泻、恶心与胃扩张、因鼻胃管所致的黏膜损害等。①高血钠：见于胃肠营养时给予了高渗性营养液，而水分补充不足时。一般营养液的渗透压越高，需要补充的水分就越多，但也应注意到病人的个体差异。因而，对所有接受胃肠营养治疗的病人，都要定期监测血钠，记录每24h的出入液量，并做多日的动态观察。液体总的入量包活：经静脉、胃肠或口服的液体总量；液体总的出量包括：尿量、胃肠液丢失、大便、引流液与呕吐物的含水量。体温升高时出汗较多，使用高频通气机过程失去的水分应计算出量。②低血钠：多因给予等渗或低渗营养液的同时，补充过量的水分所致。预防措施包括：接受等渗或低渗胃肠营养液治疗，尤其是有异常途径钠丢失者，应避免补充过量的水分。此种情况常见于腹泻、呕吐、大量出汗、肾功能异常、肾上腺皮质功能不全、使用利尿药及抗利尿激素分泌异常综合征的病人。在胃肠营养及时补充氯化钠的治疗中，应定期严密地监测血钠变化。③吸入性肺炎：这是严重的并发症，轻则造成肺内感染，重则可导致窒息甚至死亡，并且可能增加其他疾病的病死率，在TEN过程中出现呼吸道症状时，应警惕本症。预防办法是凡胃管喂饲时，每4～6h抽吸胃内容物，若胃液＞100ml时，提示胃潴留。可将超出100ml的部分抽去，减慢滴速，并给予胃动力药，如胃复安、西沙必利或多潘立酮。若仍有较多胃内容物残留，应改为经十二指肠或空肠喂饲。此外，胃管喂饲病人都应取30°～45°头高位或坐位，以尽量减少误吸的可能性，并至少保持到鼻饲后1h的治疗中，尽量避免或减少其他物理操作。在为有人工气道病人施行胃管喂饲时，应将导管气囊适当充气。④腹泻、恶心与胃扩张：可由输入被污染的营养液或输注速度过快、浓度过高所致。高张营养液进入肠道后液体将重新分布，以使肠道内外的渗透压相近，于是大量水分被吸收到肠道中，肠壁水肿，蠕动亢进而致腹泻。一般认为，等张的营养液能提供最满意的效果，腹泻的可能性变小，而且认为是比较理想的营养液。为防止严重腹泻，应避免细菌污染营养液或输注装置。配制好的营养液应于4℃的环境下冷藏，保存时间不宜超过24h。保持输注的营养液温度为35～40℃。营养液的输注速度与浓度应适当，持续鼻饲者应以慢速度开始，成人50ml／h，若无腹泻与其他副作用，逐渐加速，增加25ml／h，直至达到预期的速度。间断鼻饲者1次输注量一般不超过300ml。选用等张混合液，可以全浓度开始，而选用高渗营养液则以半量浓度开始为佳。在病人耐受良好的情况下，浓度逐渐上升至预期的浓度。一旦病人出现恶心呕吐，应及时终止鼻饲。必要时用药对症治疗。

（6）TEN应用期间的监护指标：见表5-1。

表5-1　TEN应用期间的监护指标