胃肠外营养护理

1.适应证　适用于需要营养支持但存在胃肠道功能障碍的危重症病人。

（1）不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘、小肠过短等病人。癌症病人在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。

（2）严重感染或严重烧伤、多器官功能障碍等病人。

（3）消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎、长期腹泻等病人。

（4）其他：急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、坏死性胰腺炎、神经性厌食等病人。

2.禁忌证

（1）病人消化道功能正常，并可充分利用者。

（2）预计TPN支持的时间少于5d者。

（3）重度糖耐量减低和肝性脑病者。

（4）原发病需立即进行急诊手术不宜强求于术前行TPN支持者。

3.静脉营养物质的选择

（1）氮源选择：各种复方氨基酸均由人工合成的左旋氨基酸制成，纯度高，不含短肽，含游离氨少，是理想的氮源物质。对于肝肾功能有明显损害病人，应特别注意氨基酸的种类与量，肾功能损害者应提供以EAA为主的氨基酸溶液。肝功能障碍者应提供富含支链氨基酸（45%）溶液作为氮源。

（2）非蛋白热源选择：葡萄糖和脂肪是TPN常用能源物质。严重应激病人，胰岛素分泌受抑制，外周组织对胰岛素的作用发生抵抗，大量高渗葡萄糖的输入可促发高血糖、高糖高渗性非酮性昏迷、呼吸衰竭等严重并发症。为预防和纠正这些并发症，葡萄糖输注速度不应超过4mg／（kg·min），在输入葡萄糖的同时必须补充胰岛素以调节血糖水平，不能单纯依靠葡萄糖供能，应配合脂肪乳剂提供（30%～50%）热量。我国成年人脂肪乳剂常用量为1～1.5g／（kg·d），高代谢状态下可适当增加，输注速度应＜0.5g／（kg·h）。脂肪乳可经外周或中心静脉输入，已被广泛应用。

（3）水和电解质：TPN的入水量以2　000～2　500ml为基础，不足部分另外补给。尿量以1　000～1　500ml为标准，尿量过多时应考虑高糖性和尿素性利尿的可能。电解质是组织和体液的重要成分，对维持内环境的稳定，神经肌肉的应激性，以及各种酶的活性均有重要作用。就成人而言，主要电解质需要量如下：钠100～120mmol／d，钾60～80mmol／d，钙5～10mmol／d，镁7.5～12.5mmol／d，以及磷酸盐15mmol／d。

（4）维生素和微量元素：体内水溶性维生素并无储备，因此，凡TPN者均应常规加入。而脂溶性维生素在机体有一定量的储备，短期禁食行TPN者可不必补充。

上述肠外营养的总能量及成分需不断根据病人的病情变化加以选择和调整。

4.输入途径

（1）经外周静脉TPN：经外周静脉输注所有营养物质，适于短期（7～14d）TPN者。

（2）经中心静脉TPN：长期TPN需由中心静脉输注。

5.TPN的并发症与护理

（1）导管的护理：长时间应用TPN，一般均采用中心静脉置管，导管护理应注意：①置管后应摄胸片，以确定导管位置。②穿刺点每日消毒换药，预防局部感染。③妥善固定导管，严防脱出、折断或因液体输空而导致空气栓塞，最好加用肝素帽。④每日更换输液管道及输注液瓶袋。⑤不明原因发热时，应考虑导管感染的可能，应及时拔除导管并做管端的细菌培养，以明确诊断。如确认发热系导管感染所致，应立即拔管，并用抗生素治疗。体温下降后可在对侧重新插管。

使用外周静脉途径行TPN，导管并发症较少，但仍需严格遵循无菌操作规程。

（2）与穿刺置管有关的并发症：主要为误伤引起，如气胸、血胸、张力性气胸；血管损伤引起出血血肿；臂丛神经或胸导管损伤。其他如穿刺、置管、更换输液管和液体输空造成空气栓塞；导管断裂引起导管栓塞等，这些并发症的发生与中心静脉穿刺置管技术及导管护理有关，随着技术的熟练，并发症的发生率已大为减少。

（3）与感染有关的并发症：感染主要来源为营养液的配制过程及输入时的感染。其次为导管插入部位皮肤的污染，应严格各个操作环节的无菌技术及消毒隔离制度。有条件者可以在输液管末端放置终端过滤器。

（4）与代谢有关的并发症：①高血糖和低血糖：应激情况下机体对糖的利用率下降，若输入葡萄糖过多过快，外源性胰岛素补充不足，常出现高血糖和高渗性利尿，严重者甚至造成脱水。低血糖引起昏迷常因外源性胰岛素给予过多所致。所以，在TPN过程中务必监测血糖和尿糖水平。②非酮性高渗性昏迷：糖输入过多过快不仅引起高血糖，而且高糖高渗使水从细胞内和组织间隙转移入血管内，造成细胞脱水、高血容量和高渗性利尿。进行性细胞脱水，脑细胞首当其冲而酿成昏迷。此时昏迷病人血糖甚高但无酮体为其特征。高渗性昏迷病情危重，病死率可达40%，一经诊断，应立即处理。护理措施是TPN时应限制糖的输入速度和监测血糖水平，血糖控制在8.4mmol／L以下，增加脂肪乳剂供能。一旦发生，即停输高渗糖而改用低渗盐水以降低血液渗透压。另外，补充胰岛素和钾。③肠黏膜屏障功能障碍：胃肠黏膜萎缩不仅是TPN使肠道长期废用的结果，另一重要原因是传统的氨基酸溶液中缺乏一种对肠黏膜有特殊营养作用的谷氨酰胺。后者不耐高温，水溶液不稳定，迄今未能用于临床。肠黏膜萎缩使屏障受损，肠内细菌易位和毒素入血，是全身性感染潜在的原因之一。为防止肠黏膜萎缩，有人建议对长期TPN的病人争取提供少量胃肠道营养。对能耐高温、水溶性稳定可供临床应用的谷氨酰胺衍生物正在积极研究中。④其他：当营养液中含有对肝脏有毒性的物质，缺乏某些营养物质或必需脂肪酸，糖过多，缺乏肠内食物刺激等因素时会引起肝功能异常造成淤滞性黄疸及AKP的增高。另外，由于长期禁食，缩胆囊素作用减弱或消失，会造成胆汁淤积。输入葡萄糖过多时葡萄糖氧化产生大量二氧化碳，经肺呼出，当肺功能不全时会产生二氧化碳潴留，加重呼吸功能衰竭。因此，呼吸衰竭病人应避免用单一葡萄糖作为能源，可用糖与脂肪乳剂双能源基质。此外输糖过多引起脂肪酸和三酰甘油合成增加，易产生脂肪肝。

（姚　静　李　蕾）