酸碱平衡监测

3.代偿时间：体内代偿方式有两种，即“肾代偿肺”和“肺代偿肾”。“肺快肾慢”是其特点。肺代偿起始于代谢分量发生变化后30～60min，24h达高峰。肾脏代偿则开始于呼吸分量发生变化后12～48h，5～7d达高峰。代偿减退也遵循“肺快肾慢”的原则。

4.代偿限度：机体代偿是有限度的。①肾脏代偿极限是HCO3－≤15mmol／L，或HCO3－≥40mmol／L。慢性呼酸肾脏代偿HCO3－应小于40mmol／L，若大于40mmol／L提示呼酸合并代碱；慢性呼碱时肾脏代偿HCO3－应大于15mmol／L，如小于15mmol／L说明已经超过肾脏代偿限度，提示呼碱合并代酸。②肺脏代偿极限为PaCO2不能低于15mmHg，不能大于55mmHg。代酸时肺代偿PaCO2应大于15mmHg，若小于15mmHg则提示代酸合并呼酸；代碱时肺代偿PaCO2应小于55mmHg，若大于55mmHg则提示代碱合并呼酸。

5.pH的倾向性：指的是pH的改变与HCO3－或PaCO2改变的关系。在单纯型酸碱平衡失常中，如pH的变化的分量的数值相一致，则相一致的分量常为原发过程，而另一个分量则可能是代偿性改变。

6.阴离子间隙：阴离子间隙（AG）与HCO3－两者综合分析，可进行复合酸碱平衡失衡的判断（表11-1）。

人体组织细胞的新陈代谢有赖于生存内环境的稳定，尤其是体液酸碱度稳定性的保持，也即酸碱平衡。如果出现酸碱失衡而不能及时发现和纠正，则会严重影响健康并可危及生命，因此对危重病人的酸碱平衡的监测非常重要。临床中除了监测血气分析各参数外，还要能从血气分析数值的变化中分析酸碱平衡失常的类型，以便于治疗。

【判断方法】　在血气分析的众多数据中，最重要的是pH、PaCO2和HCO－3三项。

1.根据pH确定有无酸血症或碱血症。酸血症pH＜7.35，碱血症pH＞7.45。

2.根据HCO－3和PaCO2变量关系，确定有无复合性酸碱失衡。

表11-1　酸碱平衡失衡的判断

【临床特点】

1.代谢性酸中毒

（1）各种原因引起的体内酸性物质产生、摄入过多或排泄减少或碱性物质丢失过多而造成的一种临床表现，代谢性酸中毒是临床最常见的酸碱平衡失常。此外，乳酸中毒更常见于危重病人。

（2）代谢性酸中毒病人轻者可无症状，重者可出现头痛、嗜睡或昏迷、厌食、恶心、呕吐、呼吸深快，典型者称Kussmaul呼吸。

（3）血气分析主要变化为血HCO－3降低；AB、SB减少，AB＜SB；BE负值增大＜－3mmol／L；代偿期pH值正常，失代偿期pH值低于7.35。病史不明者，计算AG有助诊断，通常AG升高提示代谢性酸中毒；PaCO2正常或代偿性降低。

2.代谢性碱中毒

（1）由各种原因引起的体内碱过多或酸丢失而造成的临床表现。

（2）代谢性碱中毒时呼吸减慢，可发生多种心律失常、口周手足麻木、颜面部和四肢肌肉小抽动或手足搐搦、腱反射亢进、头昏、躁动等症状。

（3）血气分析主要表现为HCO－3增高；AB升高，但AB＞SB；BE正值增加＞＋3mmol／L；pH常大于7.45；PaCO2可正常或代偿性升高。

3.呼吸性酸中毒

（1）由于各种原因导致的肺通气、弥散和肺循环功能障碍，引起PaCO2增高和pH降低的一些临床情况。可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。

（2）急性呼吸性酸中毒时可出现急性缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如发绀、呼吸困难、心律失常、血压升高、头痛、烦躁、嗜睡、恍惚和昏迷，严重者可以发生呼吸节律改变、脑水肿、心室颤动或心搏骤停；慢性呼吸性酸中毒，缓慢出现缺氧和二氧化碳潴留，引起倦怠、头痛、兴奋和失眠，重者出现嗜睡、昏迷。

（3）动脉血气分析急性呼吸性酸中毒时，pH低于7.35，PaCO2迅速升高，HCO－3增高，但很少超过40mmol／L，否则提示合并代谢性碱中毒；慢性呼吸性碱中毒时，PaCO2升高缓慢，并伴有HCO－3升高，pH值偏低，BE和SB可增加，但AB＞SB。

4.呼吸性碱中毒

（1）各种原因引起肺通气过度，使二氧化碳排出过多，导致PaCO2下降，pH值升高的临床情况。可分为急性呼吸性碱中毒和慢性呼吸性碱中毒。

（2）急性呼吸性碱中毒时，一般无明显症状，有时可有眩晕、手足或口周麻木、肌肉震颤；重度呼吸性碱中毒时，可出现手足抽搐、深部腱反射亢进。PaCO2降低可引起血管痉挛，病人出现惊厥或昏迷，引起组织缺氧发生心动过速，呼吸困难。

（3）呼吸性碱中毒时pH下降，PaCO2降低＜35mmHg，AB下降，但AB＜SB。临床上慢性呼吸性碱中毒很少见，因此肾的代偿作用不明显，危重病人出现急性呼吸性碱中毒时提示预后不良或将发生ARDS。

5.混合性酸碱平衡失常

（1）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：血pH值明显降低，血HCO－3降低，PaCO2增加。由于两者协同作用，酸中毒表现严重。

（2）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：血pH值明显升高，血HCO－3升高。由于代偿反应相互抵消，PaCO2和HCO－3变化不明显，此种混合型酸碱平衡失常为预后严重的征象，并且难以治疗。

（3）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：PaCO2明显增加，HCO－3升高，AB＞SB，根据机体代偿情况和失常程度，pH值可增高降低或正常。

（4）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒：PaCO2降低，HCO－3降低，pH改变不定。

（5）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：两者同时存在时，各分析结果相互抵消，AG有所增加。

（6）三重酸碱平衡失常：动脉血气参数改变不定。pH值变化决定于酸碱平衡失常占优势的一方。

在分析酸碱平衡失常类型时，尤其是混合型酸碱平衡失常各血气分析数值相互抵消，常常难以判断。所以在临床上要结合病史、临床表现和实验室血生化电解质检查来做出诊断。

（唐欣元）