对危重病预后的评分

疾病危重程度的评估对于医疗活动而言非常重要。临床上对危重病人病情的判定尚无统一的标准。预后评估系统是为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，对病人的预后做出准确判断而产生的一种客观的、简便而实用的评分方法。

（一）评分系统的类型

在重症监护中，评分系统分为解剖性和生理性。解剖性评分系统可用于评估损伤的程度，而生理性评分系统则用来评估损伤对病人功能上的影响。从解剖性评分系统获得的分值固定不变；而生理性评分系统的分值则可以因相应损伤的生理反应或不同疾病的变化而变化。

（二）评分系统的选择

根据可能的用途选择评分系统。选择的主要标准，一是分值的准确性（有效性和可靠性），二是评分系统是否适用于被评估的对象（区别度和校准度）。这里介绍三种最常用的评分系统。

1.APACHE系统　APACHE系统是1978年由华盛顿大学医学中心的Knaus领导的研究小组经过3年努力，完成了对2　000份病例的分析，于1981年提出了APACHE系统的原型（APACHEⅠ）。

（1）APACHEⅠ系统：APACHEⅠ由两个部分组成：第一部分反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（acute physiology score，APS），包括基本的生命体征和反映全身主要器官系统功能的最常用的化验指标。第二部分是患者患病前的慢性健康状况评分（chronic health score，CHS）。APS评分：病人进入ICU后32h内，检查并记录其34项生理学指标，以最差值进行评分，每项0～4分，总分即为APS。CHS评分：反映病人进入ICU前3～6个月的健康状况，分为A～D　4个等级。A.健康；B.轻度到中度活动受限的慢性疾患；C.症状严重，但不严格限制活动的慢性疾患；D.活动严重受限的慢性疾患（卧床不起或者需住院治疗）。APACHEⅠ总评分：APS和CHS组合，范围0-A至128-D，得分越高，病人预后越差。APACHEⅠ项目繁多，使用较复杂，某些项目赋予的权重欠妥。APACHEⅠ进行了删减，对一些项目进行了修改，调整了权重，于1985年提出了APACHEⅡ。

（2）APACHEⅡ系统：APACHEⅡ将APS评分由34项减为12项，记录时间由进入ICU后36h减为24h，将年龄和既往健康状况换算成具体的分值，取消了A～D的等级，对APACHEⅠ进行了大幅的简化。APACHEⅡ由三个部分组成：A.APS评分，包括体温（直肠温度）、血压、心率、呼吸频率、动脉氧分压、动脉血pH、血钠、血钾、血肌酐、血细胞比容、白细胞计数和Glasgow昏迷评分。B.年龄评分，4岁以上到75岁以下，分5个阶段（0～6分）。C.CHS评分，包括存在各器官或系统严重障碍，或者慢性衰竭性疾病者，如行急诊手术或未手术，加5分；择期手术，加2分。A＋B＋C＝APACHEⅡ总分。APACHEⅡ已成为国内外最普遍采用的ICU评分系统，主要作用有：①评估病情，帮助制定治疗方案。研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHEⅡ评分密切相关。APACHEⅡ评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测和治疗的重点放在真正需要的病人身上（评分高的病人）。②可以对个体和群体死亡风险率（R）进行预测。③根据评分可以对病情进行分类，比较治疗效果。④有助于考核不同医院ICU的医疗质量。第二代的APACHEⅡ是迄今为止影响最大的ICU预后评估系统。不论是外科创伤还是内科急症，APACHEⅡ在应用中都得到很高的评价（表15-1）。

（3）APACHEⅢ系统：为了提高评估病情和预测死亡率的精度，1989年提出了APACHEⅢ评分系统。对APS增加6个参数，包括尿素氮、总胆红素、血糖、血清蛋白、动脉血二氧化碳分压、尿量。同一参数不同变化程度间的分值差扩大，总分值增大。取消Glasgow昏迷评分方法，根据病人对疼痛或语言刺激的反应和运动功能损害程度进行评分。强调使用病人到达ICU时最原始的生理学数值，以排除入住ICU后治疗和人为因素的影响。年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高。

表15-1　APACHEⅡ评分

2.简化急性生理评分（simplified acute physiology score，SAPSⅡ）　由于APACHEⅠ项目繁多，使用较复杂，包含较多主观因素，判断病情的准确性较差且不能预计病死率，LeGall等1984年对其进行精简、修改，提出了SAPSⅠ。1993年经过修改后提出了SAPSⅡ。SAPSⅡ由两部分组成：SAPSⅡ评分和PHM计算。SAPSⅡ由17项变量构成，包括生理学变量12项，住院类型及3种慢性疾病-AIDS、转移癌、血液恶性肿瘤。每项最低0分，最高26分，总分0～163分，数据仍取病人入住ICU后第一个24h内的最差值，缺如数据视为正常，总分越高，病情越重，预后越差。

3.病死率模型（MPM）　MPM系统主要用于计算PHM来评价和预测病人的病情和预后，这在第二代评价系统中是独创的。MPMⅡ包括4个独立的子系统——MPM　0、MPM　24、MPM　48及MPM　72，它们能够分别计算出病人入住ICU时，住ICU　24h、48h及72h的MPM，其中MPM0是目前所有病情评价系统中唯一能够对刚刚入住ICU的病人进行病情评价并计算出PHM的病情评价系统。其不同于既往的病情评价系统之处在于：①不需评分即可通过较少而简单的变量直接计算出PHM；②可对入住ICU时间超过24h的患者进行动态评价（其他评价系统仅限于24h之内）；③MPM0是唯一用于病人入住ICU当时的评价模型。

（三）评分系统的作用

1.可比性统计　对比不同组别病人的实际和预期治疗效果可用于比较不同重症监护小组或病房的情况。如果标准病死率超过1.0，说明监测效果差。相反，低于1.0的比值说明监护效果好。对任何非预期结果的原因进行具体的调研。对预计死亡危险较低但发生死亡的病例进行回顾，可提示一些特殊的病例或在某一特殊时段出院影响病人预后。

2.评估性研究　当采用非随机性或观察性方法来评估治疗效果时，需要对病例组中病人的不同情况进行校正。对病人预期住院病死率的准确评估可用于研究，以确认重症监护中哪些部分及监护过程中哪些步骤可提高治疗效果。

评分系统也有助于对随机对照实验中的病人进行分类。重症监护病人的情况千差万别，出院前，在对病人死亡可能性进行准确、客观评估的基础上对病人分类，以形成病情类似的病人亚组，有助于单独评价某中治疗效果。

3.临床个体病人的把握　根据评分系统打分可作为一种临床快速评判方法，也就是用一种常用的标准术语来较快地反映病人情况。同时，也可根据这些分值按疾病的严重程度对病人进行分类。

虽然早期的评分系统只用于对观测结果与预期结果进行比较，但是第二代、第三代的评分系统已用于指导临床监护和治疗。根据评分系统，可以决定何时停止治疗及何时允许病人出院。尽管评分系统在预测病人是否能够存活的可能性方面可以和临床医师一样准确，但是仍然引起许多争论。近期的一些评分方法结合了对病情变化趋势的分析，以便提高预测个体病人预后的能力。但是，当前的各种评分系统只能提供一种概率，而不能准确预言个体病人是否能够存活，所以它们不能单独作为临床监护和治疗决策的依据。

（邱妮娜　李　蕾）