应用呼吸机病人的监护

（一）临床监护

1.监护　专人护理，持续心电监护，密切观察病情变化，并做详细的记录。

2.严密监测呼吸机的运转状态　不能完全依赖报警装置，如呼吸机报警失灵或关闭就不能发现可能发生的问题。除注意报警外，还要密切观察各项指标和仪表显示。一旦发生故障要按顺序检查，及时排除。若不能及时排除，首先应使病人脱离呼吸机。若病人无自主呼吸，可用简易呼吸器维持通气及给氧。

3.呼吸功能的监护

（1）肺部观察：通过望、触、叩、听观察肺部情况，从而了解呼吸功能。

（2）血气分析：呼吸机应用30min后应做血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在60mmHg；PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在40～50mmHg。

（3）必要时监护呼气末的二氧化碳浓度，监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等。

（4）定期胸部透视：可确定插管位置、肺部感染、肺不张等。

（二）呼吸道管理

1.加强呼吸道的湿化、温化　气管插管或切开的病人失去了上呼吸道的温化、湿化作用，机械通气时需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在32～35℃，湿化器的水温一般在50℃左右，温度不能太高，否则引起喉痉挛、出汗，甚至烫伤气道。注意只能向湿化器加无菌蒸馏水，而不能用生理盐水替代，防止罐内形成溶质沉淀。更要防止湿化器内水蒸干，干热的气体进入气道比冷空气更为有害。还可直接向气管内滴入生理盐水或蒸馏水，每次2～5ml，每0.5～1h一次缓慢注入气管深部，每天200ml左右。湿化液总量需要根据病情、痰液黏稠度调整。所给予的量既要保证痰液稀薄易于吸出、咳出，又不至于出现肺部湿化过度的湿啰音为宜。

2.保持呼吸道通畅　翻身、胸部叩击是预防压疮、促进痰液引流、保持呼吸道通畅的重要措施。每小时翻身一次。翻身同时，用手掌叩击病人的背部。拍背同时让其深呼吸与咳嗽，以利排痰。叩击背部时注意防止气管插管脱出。在翻身、叩背、湿化气道后给予吸痰。

3.有效吸痰，减轻痛苦　对于清醒的病人，吸痰是非常痛苦的操作。许多病人回忆说：“吸痰就像吸引肺组织一样，非常难受。”“吸痰像过大刑”。大多数病人在吸痰时感到憋气。吸痰时应观察病人的心率、血氧饱和度的变化、面部表情和四肢的动作等，以判断吸痰时痛苦和憋气情况。一旦发现缺氧表现，应停止吸痰，并给予高浓度的氧气吸入。当病人出现咳嗽、呼吸困难、听诊有痰鸣音，呼吸机显示气道压力升高，氧分压及氧饱和度下降，提示需要吸痰。吸痰的注意事项：

（1）事先向病人解释。

（2）使用专用吸痰管：其外径不超过气管导管内径的1／2，长度为40～50cm（比气管导管长4～5cm）。

（3）吸痰前后给予高浓度氧（FiO2＞70%）吸入1～2min，这是非常重要的程序。每次不应超过15s，吸引负压不超过50mmHg，两次间隔时间在3min以上；先吸气管，后吸口腔和鼻腔分泌物。

（4）严格执行无菌操作，防止交叉感染。

（三）加强基础护理

1.体位护理　护士应观察病人的言语或非语言行为的表现，判断病人变换体位的需要。事后要询问病人的感觉。研究表明30°～45°翻身对改善通气几乎没有作用。90°的左侧或右侧卧位是促进最佳肺功能的必要措施。因此翻身时要使病人体位处于90°的侧卧位。协助病人活动肢体、被动按摩或协助坐起、下床坐在椅子上都可减轻体位不适。每1～2h变换体位一次，变换体位时注意支撑呼吸机管路，避免牵拉引起的不适。

2.口干或口渴的护理　许多病人有口干、口渴的不适。因此要经常为病人湿润口腔，如将湿纱布放置于舌或口唇之上、给予冰块含化、向口腔内滴水等。不要轻视几滴水所带来的好处。严重口渴时，几滴水会减轻很大的痛苦。

3.预防压疮或皮肤损伤

（四）常见的心理不适与护理

笔者对59例机械通气的病人进行了回顾性的调查，结果发现，大多数病人体验有不安全感、急躁、孤独、生气、害怕、恐惧、焦虑、抑郁等不良心理反应，且显示主要与沟通障碍、缺少信息、医护人员服务态度等因素有关。因此，提供针对性的心理护理，对于改善护理效果是非常重要的环节。

1.不安全感　调查显示27%的病人在机械通气过程中有不安全感。产生不安全感的因素有：担心呼吸机出故障，担心呼吸机调节不当引起憋气、痰不能及时被吸出，痰多堵管、呼吸回路内的水反流入气道，担心呼吸机的报警失灵、憋气、死亡不能被及时发现等。这些因素几乎都与呼吸机的性能、呼吸机的管理及相关的护理有关。护理措施：①守在病人床边，坐在病人的视线范围之内；②表现出高度负责的态度，及时恰当地处理问题，病人呼叫及时赶到床边，把手铃放在病人的手上，采取有效的交流方式等；③由专业人员负责呼吸机参数的调整、保证呼吸机的性能良好，并向病人说明呼吸机性能、报警良好；④做到及时吸痰、及时清除呼吸管路中的水，确保呼吸道通畅。

2.焦虑、恐惧、孤独、抑郁等心理不适　调查显示68%的病人有急躁，16%的病人害怕或有恐惧感、孤独感等。除采取针对性的护理措施外，建议采取综合的心理支持方法：

（1）向病人做自我介绍，并适当地称呼病人。尽量固定护士，以便建立信任的关系。

（2）现实教育：向病人简要说明使用机械通气或进监护室的原因，并告知时间、地点，必要时重复。在病人的视线之内放置日历、钟表、手表等，以加强与外界的联系。

（3）加强沟通：密切观察病人的姿势、手势、面部表情和眼神，判断病人的需要或不适。若无护理操作时，每班至少利用5min的时间陪伴病人，与其交流。常用的交流方法有：手势、眼睛、表情、图板或字板、会话卡、书写板等。

规范的手势语是值得推广的交流方法。例如规定：①伸大拇指，表示要大便；②伸小指，表示要小便；③伸食指，表示有痰；④单手握空心拳，做喝水状，表示口渴；⑤单手握实心状，像有人在捶击，表示疼痛；⑥用手拍床，表示极度不适。

（4）提供充足的信息：①介绍监护室的环境和仪器设备等；让病人清楚：不能说话是暂时的；②解释呼吸机的使用过程，以及如何配合；一旦呼吸机出现故障，用其他的呼吸支持方法，并把简易呼吸皮囊放在病人的视线之内；③介绍健康状况，如化验或检查结果等；④向家属介绍病人的情况、使用的仪器、病人的心理和病情变化。

（5）环境护理：用围帘或屏风为病人提供私人空间，使外界的刺激减低到最小程度。在抢救邻床病人时，给予遮挡；减少因医务人员、探视者引起的噪声，尤其避免闲谈影响病人休息；将仪器报警声和电话铃尽量调小。使用空调时，防止温度过低或太高，更要避免冷空气直接对着病人吹。

（6）关爱的态度和言行：了解病人的心理感受和精神状态，真诚地关心、体贴病人，语言温和，避免不良言行给病人造成心理上的伤害。

（7）促进适应：病人有时会采取不合适的方法表达需要，例如通过分离呼吸管路的接头，弄出声音，吸引护士到床边来。因此，护士应教会病人选择安全有效的方式表达需要。还可以指导病人学习想像、深呼吸放松术、进行性放松术、生物反馈等，必要时给予音乐疗法、治疗性触摸等减轻应激。