糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）是由于体内胰岛素相对或绝对不足引起的糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，是以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的一组临床综合征，是糖尿病的一种严重急性并发症。
非酮症高渗型糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma）简称高渗型昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型。多见于老年人，好发于50～70岁。男女发病率大致相同，约2／3病人发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。本症并非罕见，占糖尿病的1.5%～2%，起病隐蔽，病情凶险多变，并发症多，病死率可达40%，因此应予以重视。
【临床特点】 本症病人血糖显著升高，血钠增高，因血浆渗透压增大，伴严重的脱水、休克及进行性的意识障碍等，但无明显的酮症及酸中毒。
【发病机制】 本症发病机制复杂，尚未完全阐明。基本病因是胰岛素相对或绝对不足，糖代谢紊乱，在诱因的作用下，胰岛对糖刺激的反应减弱，分泌减少，导致严重的高血糖和尿糖，后者引起渗透性利尿，使水及电解质自肾脏大量丢失，病人严重脱水，先是细胞外脱水然后影响到细胞内液，造成细胞脱水和损害，特别是神经细胞受损，导致明显的神经精神症状。另外病人年老、脑血管功能差、严重失水致血液浓缩、继发性醛固酮分泌增多加重高血钠，使血浆渗透压增高，可加重脑细胞脱水，从而表现为嗜睡、幻觉、定向障碍等突出的神经精神症状。缺乏酮症的原因尚无满意解释，推测病人体内尚有一定量的胰岛素抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高。此外，高血糖和高渗透压本身也可能抑制酮体的生成。
【护理评估】
1.诱因评估 多种临床情况可成为高渗性昏迷的诱因，常见诱因为：
（1）各种应激：如感染（特别是呼吸道及泌尿道感染）、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、心肌梗死等，其中感染最常见。
（2）高糖或高钠的摄入：大量服用含糖饮料、静脉注射高浓度葡萄糖、静脉内高营养、不合理限制水分、严重肾疾患、含糖溶液的血液或腹膜透析等。
（3）某些药物：如糖皮质激素、免疫抑制药、噻嗪类利尿药、β受体阻滞药等。
2.病情评估
（1）起病缓慢：发展比DKA慢，常先有数日或数周多尿、多饮、疲乏无力、可伴发热等，但多食不明显，甚或出现食欲减退。胃肠症状如腹痛、恶心、呕吐较DKA发生较少。失水等逐渐加重，1～2周后才出现精神神经症状。
（2）中枢神经系统功能障碍：嗜睡、意识模糊、定向障碍、偏盲、幻觉、肌肉或肢体震颤、癫样抽搐（多为局限性发作或单瘫、偏瘫）等，最后可陷入昏迷。临床常误诊为脑血管意外。当失水和高渗状态改善后上述症状可完全消失。
（3）失水、低血压、休克：显著失水为本症的特征。病人来诊时常已有显著失水甚至休克，表现为皮肤干燥、弹性减退、眼球凹陷、口干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不良，立位时血压下降。呼吸浅快但无酸中毒样大呼吸。
3.实验室检查评估
（1）尿液化验：尿糖强阳性，尿酮体阴性或微量。
（2）血糖和血酮：血糖常高至33.3mmol／L，一般为33.3～66.6mmol／L，重者更高，可达138.8mmol／L；血酮多正常或轻度升高。
（3）血清电解质：血钠升高，可在155mmol／L，血尿素氮及肌酐常升高。
（4）血浆渗透压：显著升高达330～460mmol／L，一般在350mmol／L以上，是高渗性昏迷的重要特征及诊断依据。
（5）血象：血白细胞明显升高，但未必合并感染，可能与血液浓缩有关。
【监测与处理】
1.监测指标 密切观察病情变化，做好以下指标的监测：①体温、脉搏、呼吸、血压、神志的改变，尤其要注意精神神经症状；②全身脱水程度及脱水状况的改善；③出入量的变化；④尿糖、尿酮、血糖、电解质、动脉血气指标的变化，每2h监测上述指标1次；⑤必要时监测病人中心静脉压的变化，以调整补液速度。
2.救治与处理 本症病情危重，病死率高达40%，故强调早期诊断，早期治疗。治疗上大致与酮症酸中毒相近，应立即建立静脉通路，积极补液。
（1）充分补液：失水、血容量不足是本症一系列临床表现的病理生理基础，故应尽快补液。本症病人失水比酮症酸中毒严重，相当于体重的12%～15%，因此，输液量很大。但为了防止脑水肿，输液速度宜慢些。一般首日输液总量为8～12L，通常最初2h可补入生理盐水1 000～2 000ml，最先4h内输入总量的1／3，最先12h补入总量的1／2加尿量。积极输液4～6h仍无尿或少尿者，酌情给予呋塞米。伴休克或低血压者，宜先输入生理盐水及胶体溶液。血浆渗透压超过350mmol／L，或血钠大于155mmol／L或血糖大于33.3mmol／L时，宜输入低渗的0.45%盐水。血浆渗透压下降至330mmol／L时宜改用等渗溶液。血糖降至16.7mmol／L时可改用5%葡萄糖液，并按3～4g糖给予胰岛素1U。待血浆渗透压基本正常后停止补液。
（2）补充胰岛素：使用原则和方法与酮症酸中毒基本相同，静脉注射普通胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每千克体重0.1U速率静脉滴注普通胰岛素。同时应注意到高血糖是维护病人血容量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，故不宜使血糖迅速降低而又补液不足，以防止循环衰竭。
（3）纠正电解质紊乱：参考每小时尿量补钾，补钾宜积极、谨慎，经常查验血钾。
（4）防止脑水肿：应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，其发生机制未完全明了，可能与长时间组织缺氧，细胞内外液渗透压下降速率不平衡等因素有关。当血浆渗透压迅速下降时，水向细胞内转移，导致脑水肿。此过程中，病人可一直处于昏迷状态或稍有好转后又陷入昏迷。故应密切注意病情变化，以便及早发现，尽快停止输入低渗液体，并酌情使用脱水剂和地塞米松等。
（5）积极治疗并发症：如感染、心力衰竭、心律失常、肾功能不全等。
【护理】
1.基础护理
（1）病人绝对卧床休息，做好各项基础护理，保持呼吸道通畅，预防皮肤、口腔、肺部及泌尿系感染等并发症的发生。
（2）吸氧，2～3L／min，以防低氧血症的发生。
（3）昏迷病人要禁食，待神志清醒后改为糖尿病半流食或普食，鼓励病人多饮水（2 000ml以上），保证营养及水分的供给。
（4）密切观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、血压、心率、出入量，及时监测血糖、血钠、血浆渗透压等。
2.心理护理与家庭支持 护理人员要关心、体贴病人，帮助寻找高渗性昏迷发生的诱因，做好健康教育，以防再次发生。
3.高渗性昏迷的预防与健康教育
（1）指导病人提高自我监测和自我护理的能力，熟悉诱发高渗性昏迷的因素，并尽量避免。
（2）生活规律，戒烟戒酒，掌握饮食治疗的具体要求和措施，合理饮食。
（3）如遇身体不适症状，要及时就医，以免贻误病情。
（4）指导病人外出时随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。
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