酸碱平衡的监测

在心脏外科手术后，由于多种因素的影响，病人可出现各种类型的酸碱失衡。判断酸碱失衡的主要指标是血气分析，pH＞7.45为碱中毒，pH＜7.35为酸中毒；PCO2是判断呼吸性酸碱失衡的指标，而BE为判断代谢性酸碱失衡的指标。一般BE＞3mmol／L为代谢性碱中毒，BE＜－3mmol／L为代谢性酸中毒。在体外循环手术后，以代谢性酸碱失衡较为重要。

1.代谢性酸中毒　在心脏外科术后，由于碱性物质的大量丢失如胃肠道消化液的大量丢失等，术后或术中发生的低心排血量、休克、缺氧、肾功能衰竭等原因可以引起代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒常无明显的症状，重度代谢性酸中毒病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，最典型的表现是呼吸深快，呼吸频率有时可高达40～50／min，呼出气带有酮味，心率加快、血压常降低，严重者出现神志不清或昏迷，容易发生难治性心律紊乱、急性肾功能不全和休克。酸中毒可抑制心肌收缩，对抗正性肌力药物，并与产生酸中毒的因素互为因果而使病情加重。其治疗主要是补充碱性溶液，一般使用5%的NaHCO3液静脉滴注，剂量（ml）＝（24－SB测得值）×体重（kg）×0.5。一般先于2h内补充计算量的1／2，30min后根据血气结果酌情追加，防止输入过多而导致代谢性碱中毒。如果病人同时合并低血钾，则应首先纠正低血钾，然后再纠正酸中毒，防止酸中毒纠正后钾离子向细胞内转移而加重低血钾。

2.代谢性碱中毒　心脏外科术后的代谢性碱中毒多与低血钾有关，常与低血钾互为因果。胃肠减压时胃液丢失过多也是导致代谢性碱中毒的常见原因，而纠正代谢性酸中毒时碱性物质应用过多也可导致代谢性碱中毒。代谢性碱中毒时氧合血红蛋白解离曲线左移，使氧难以从氧合血红蛋白中释放出来，此时即使病人血氧饱和度与血氧含量在正常范围，仍然会出现较重的组织缺氧。病人可有呼吸中枢抑制的表现如呼吸浅而慢、嗜睡、精神错乱或谵妄，有时出现低血钾症和缺水的表现。代谢性碱中毒的治疗首要的是解除病因，然后以纠正低钾、低氯为主，可输入生理盐水或等渗葡萄糖溶液。代谢性碱中毒往往伴有低血钾，因此当尿量足够（＞40ml／h）时应同时补充钾。代谢性碱中毒的纠正不能过于迅速，一般也不要求完全纠正，当引起代谢性碱中毒的原因解除后即较容易纠正。

3.呼吸性酸中毒　呼吸性酸中毒常因通气障碍、二氧化碳排出不足而致，常见于机械通气设置不当或管道漏气，肺部出现肺不张、肺水肿和炎症等，致使气体交换障碍。其治疗主要为正确设置机械通气的参数，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并积极治疗原发病。

4.呼吸性碱中毒　心脏外科术后病人呼吸性碱中毒的主要原因是机械通气参数设置不当，致使出现过度换气，正确设置呼吸参数多可避免。