颅脑术后护理

颅脑术后病情复杂多变，并发症、合并症多，无论手术大小，均可发生一系列组织、生理学变化，导致脑组织缺血缺氧，继发脑水肿、颅内血肿等，引起颅内压增高，严重者导致脑疝，引起病人死亡。因此对颅脑外科术后病人应使用最先进的检查、治疗仪器，实施严密监测，随时发现病情变化，及时治疗，并加强护理，方可使病人度过危险期，顺利康复。

1.平稳搬运　颅脑手术结束回病房后，护士应协助医师、麻醉师将病人搬运到床上。搬运时一人专门扶托头部，保护好引流管，使头颈部成一直线，动作轻巧，防止头部扭转或受震动。搬运病人到床上，立即测量呼吸、血压，观察瞳孔，了解搬动过程中病情有无变化，与麻醉师交班。一旦发现异常情况，立即协助医师和麻醉师处理。

2.体位　全麻未清醒的病人，取平卧位头偏向一侧，以免呕吐引起误吸。意识清醒，血压平稳后，抬高床头10°～20°，以利颅内静脉回流，防止脑水肿。幕上开颅术后，可取仰卧位或健侧卧位，避免切口受压；幕下开颅术后早期应取无枕侧卧或侧俯卧位，特别是伴后颅脑神经受损，吞咽困难者只能取侧卧位，以免分泌物误入气管。体积较大的肿瘤切除后，颅腔留有较大腔隙，术后24h内应保持患侧高位，以免翻动时发生脑和脑干移位，引起脑出血或脑干功能衰竭。24h后，脑组织肿胀将空隙充满，再变换体位。颅内动脉瘤术后3d内取平卧位，以保证脑组织的血液供应。任何情况下搬动病人或为病人翻身时，应专人扶托头部使头颈成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。

3.做好病情观察　术后监测生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等，发现异常及时通知医师。生命体征可直接反映病人全身状况，而生命体征的变化又受中枢神经的管理，颅内病理变化可引起生命体征的改变，因此，应24h检测并记录，病情稳定后逐渐延长监测间隔时间。注意观察切口敷料及引流情况，保持敷料干燥，避免切口感染。如被血性液浸透，要及时更换敷料，头部垫以无菌治疗巾。观察有无脑脊液漏，一旦发现应立即通知医师处理。病人取半卧位、抬高头部以减少漏液。观察浸湿敷料范围，估计渗出程度。防止颅内感染，注意局部敷料无菌，使用抗生素。

4.呼吸道护理　颅脑术后有些病人出现意识障碍甚至昏迷，咳嗽或吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能及时排出，引起呼吸道梗阻，加重颅内高压，同时也易引起坠积性肺炎，因此要加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。

5.饮食和输液　颅脑术后病人清醒，病情稳定，无不适感，术后第1日可进流质饮食，第2～3d给半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。较大的颅脑手术或全麻术后，病人出现恶心、呕吐或消化道紊乱，可暂禁食1～2d，给予补液，待病情好转后再逐渐恢复饮食。颅后窝手术或听神经瘤手术后，因舌咽、迷走神经损伤，出现吞咽困难、饮水呛咳者，应严格禁食禁饮，防止食物误吸引起窒息和吸入性肺炎，应给予鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。

颅脑手术后为避免加重脑水肿，应适当控制输液量，成人每天以1　500～2　000ml为宜，其中含盐溶液500ml，并限制饮水量，使机体处于轻度脱水状态。输液速度不能过快，24h内均匀输入为宜。由于手术禁食，营养、水分摄入不足，以及使用脱水利尿药，因此要注意水、电解质平衡。定期监测电解质、血气分析，准确记录24h出入液量。对行气管切开、脑室引流、呕吐、高热、大汗的病人更应注意补足液体。

6.止痛　颅脑术后头痛的常见原因有：①切口痛。多发生在术后24h内，病人自诉刀口部位疼痛，给予一般止痛药效果满意。②颅内压增高所致。多在术后2～4d脑水肿高峰期，为整个头部的搏动性头痛，可伴呕吐，给予脱水、激素治疗可缓解。③血性脑脊液刺激脑膜引起。行腰椎穿刺可引流出血性脑脊液，可达治疗作用，减轻脑膜刺激症状，降低颅内压。待脑脊液转清，头痛自然消失。要注意不论何种原因引起的头痛均不可使用吗啡和哌替啶，此类药物有抑制呼吸的作用，还使瞳孔缩小，影响病情观察。

7.躁动不安病人的护理　开颅术后病人在麻醉清醒过程中，或颅内高压、缺氧、休克、尿潴留时，可出现躁动不安，应及时分析原因加以处理。为防止颅内压增高、颅内再出血，必须保持病人安静。可遵医嘱使用镇静药，如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮等。对躁动不安的病人可适当加以约束，以防发生自伤或坠床意外。约束带不要过紧，以免损伤皮肤。

8.各种引流管的护理　颅脑手术常用的引流有脑室引流、瘤腔引流、硬脑膜下引流等。护士应熟知各种引流的目的，做好各管道的相应护理。

（1）脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。目的：a.抢救颅内压增高所致的脑疝，迅速降低颅内压；b.自引流管注入造影剂进行脑室系统的造影，注入核素行核素检查，以明确诊断和定位，也可注入抗生素控制感染；c.引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，达到治疗脑室出血和预防脑粘连作用。护理要点：①注意引流管的位置：病人回病房搬运到床上后，立即妥善固定引流管及引流袋，要求引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，不可过高或过低，以维持正常颅内压。过高可使颅内压超过正常，过低又使脑脊液流出过多，导致低颅压。告知病人活动及翻身时避免牵拉引流管，防止脱出。②保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角，注意观察是否通畅。如果引流管内不断有脑脊液流出，管内液面随病人的呼吸、脉搏而上下搏动表明引流通畅。若引流管内无脑脊液流出，应查明原因，及时处理。常见原因：a.颅内压低，颅内压低于10～15cmH2O即无脑脊液流出，如降低引流袋高度可看到有液体流出。b.引流管放入脑室过深过长，在脑室内盘曲成角。应请医师处理，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出。c.管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转使管口离开脑室壁。d.引流管堵塞。小的血凝块或破碎的脑组织可堵塞引流管致引流不畅，此时不可用生理盐水冲洗，以免引起脑脊液循环通路受阻，导致脑积水。可用注射器轻轻向外抽吸，必要时更换引流管。③观察并记录引流的速度、引流液的颜色、量及性状：术后早期引流不可过快，以防颅内压过低，可将引流袋稍挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再放低。正常脑脊液无色透明，每日分泌400～500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜。术后1～2d脑脊液可略显血性，以后转为橙黄色，逐渐为正常色。若引流液呈大量血性或颜色转清后又出现血液且逐渐加深，提示有新的出血。出血量大者应予手术止血。如发生感染，则脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物。④预防感染：定时更换引流袋，严格无菌操作，注意保持整个装置无菌。更换时先夹闭引流管，避免管内脑脊液逆流入脑室。病人起床去做特殊检查等，也应暂时夹闭，防止引流过量或发生逆流。必要时做脑脊液常规检查或细菌培养。⑤拔管：脑室引流时间不宜超过5～7d，以免发生颅内感染。拔管前应试行抬高引流袋或夹闭引流管24h，了解脑脊液循环是否通畅，有无颅内压增高。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现，应立即放低引流袋或开放引流管，暂缓拔管。如果无不适可拔除。拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流引起感染。拔管后，将管口处缝合1～2针以防脑脊液漏。

（2）瘤腔引流：较大的颅内肿瘤切除术后，在残留的瘤腔内放置引流管，以引流出残腔内的血性液体和气体，促进腔隙愈合，避免形成积液或假性囊肿。做好以下几方面的护理：①引流袋位置。术后48h内，将引流袋平放于枕旁，以保持残腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，引起颅内血肿或脑功能受损。腔内压力升高时，血性液体仍可自行流出；②注意引流的速度。48h后，可放低引流袋，以较快引流出腔内液体，使脑组织膨出，减少积液；③观察并记录引流的量、性状。术后1～2d内可引流出少量血性液体，颜色逐渐转暗并减少。若突然引流出鲜红色液体，量较多，应及时通知医师，必要时需手术；④拔管：一般放置3～4d，待血性液体转清，量少甚至无液体流出，即可拔除。

（3）硬脑膜下引流：慢性硬脑膜下积液或血肿，在行冲洗引流术后，放置引流管继续引流出血性液体，以利于脑组织膨出，消除无效腔。护理要点：①注意体位引流。患者取平卧位或头低脚高患侧卧位，利于充分引流。②引流袋低于头部30cm，尽快引流出残余液体。③进行持续冲洗者注意记录入量和出量，观察出入量是否平衡及冲洗液的颜色。根据颜色调整冲洗速度，对同时行静脉输液者要做好标记，严禁换错液体。④术后不用脱水药，亦不用严格限制液体入量，以免颅压过低影响脑膨出。⑤拔管：术后48～72h，引流量少或无液体流出即可拔除。

9.昏迷病人的护理　术后长期昏迷病人易出现各种并发症，应加强护理。①保持呼吸道通畅；②加强营养；③预防并发症：重点预防压疮、泌尿系感染、肺部感染、口腔并发症、暴露性角膜炎以及关节挛缩、足下垂。

10.冬眠亚低温疗法的护理　主要用于中枢性高热、脑血管病变所致的脑缺氧、鞍区和脑室内手术后高热、颅内压居高不下时。病人要求诊断明确，无循环衰竭，呼吸道通畅。对全身衰竭、休克、年老、幼儿、严重心血管功能不良者禁用。具体见第7章。

【病例分析】　患者，男性，62岁，有高血压病史10余年。因突发神志不清2h，以“高血压脑出血”入院。查体：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。颈部轻微抵抗感。血压180／110mmHg，脉搏108／min，呼吸26／min，右侧肢体肌力0级，左侧4级。入院后急诊行“血肿清除术”。术后回病房2h后病人清醒，生命体征平稳。思考：

1.该病人应从哪些方面进行监护？术后护理重点是什么？

2.术后第2天病人出现嗜睡，很快神志不清，血压220／140mmHg，体温39.5℃，脉搏52／min，呼吸12／min。此时最可能的诊断是什么？应如何处理？

（郭惠敏　杨洪菊）