肾移植患者的护理

【术前护理】

1.患者的准备

（1）心理护理：患者由于病程长，体质弱，对移植有恐惧心理，护理人员应做好解释工作，消除其顾虑，愉快地与工作人员配合，顺利度过手术关。

（2）术前检查：按医嘱做好一切术前检查。如心电图，胸片，血﹑尿﹑大便常规，肝﹑肾功能，血糖﹑血电解质﹑血型及出凝血时间，消化道﹑泌尿系B超。

（3）皮肤准备：腹部上至剑突下，两侧至腋中线，下至耻骨联合，包括会阴部及大腿内侧皮肤。

（4）备血1　200ml，最好是3d内的新鲜血，以避免库存血引起的不良反应。

（5）术前按医嘱应用免疫抑制药及抗生素，以延迟或减弱术后排斥反应的发生。

（6）术前12h禁食，4h禁饮（不禁药），术前晚行普通灌肠一次。

（7）观察患者一般情况，测体温﹑脉搏﹑呼吸﹑血压﹑体重，做好三短（头发﹑胡须﹑指甲），九洁（口腔﹑咽﹑鼻﹑耳﹑眼﹑皮肤﹑肛门﹑尿道口﹑会阴），术前更换清洁的衣裤。

2.病室准备　术前将病室彻底清扫一次。病室内窗﹑桌﹑椅﹑床及各种用物均用84消毒液擦拭。病室内空气按每立方米用40%（V／V）甲醛2ml加高锰酸钾1g行空气消毒，密封熏蒸2h后即可开窗通风。铺好麻醉床，备齐各种用物，如心电监护仪﹑氧气﹑体温表﹑输液泵﹑精密储尿器等。

3.药物准备　应设专用柜，备齐所需免疫抑制药、抗生素、清蛋白（白蛋白）、降压药、抗排异药、抢救药品等。

【术后护理】

1.严格消毒隔离　肾移植患者术后因大量应用激素和免疫抑制药物，机体免疫力下降，容易感染，有效的预防措施是严格的消毒隔离。

（1）每日用含氯消毒液擦拭门窗﹑地板及室内一切用物，拖把专用，每日紫外线照射消毒病室3次，每次30min，室内定期开窗通风，保持室内干燥。

（2）禁止非工作人员进入病室，有感染灶的工作人员不宜参与移植患者的治疗和护理。工作人员进入病室前应换隔离鞋，用消毒液洗手，戴帽子、口罩，穿好隔离衣。

（3）患者用的体温表、血压计、听诊器及生活必需品不得交叉使用。

（4）严禁家属随意携带物品进入病室，食品必须经护士检查认可后食用。对于非单人病室，必须做好床边隔离，防止交叉感染。若患者发生感染，尽量安排单人病室。

（5）专人特护7d，患者不得随意外出，若需外出检查、治疗等必须戴口罩帽子。

2.常规监测及护理

（1）观察生命体征的变化：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，术后3d内每小时测量并记录1次，以后根据病情改为每2～4h测量1次，对体温、血压异常者，应仔细寻找原因。

（2）观察伤口渗血、渗液情况：注意渗液的颜色、气味及量，并及时更换敷料，保持其干燥，以防感染。如有出血立即通知医师处理。

（3）观察尿的颜色、量、比重：术后3～5d内常有一定程度的血尿。术后3d内每1～2h测尿比重1次，以后改为每日1次。正常情况下，尿比重与尿量成反比，与尿中固体成分成正比。

（4）监测体重：患者下床后每晨测量体重一次，因为病人的不显性失水量不易精确估计，故体重是良好指标。

（5）静脉输液要保持通畅，根据尿量调节输液速度，保持出入平衡。注意肾移植患者静脉输液时，原则上不经手术侧的下肢及血液透析的动静脉造漏的上肢选择穿刺点。

（6）引流管的护理：①伤口引流管的护理：术中在移植肾周放置引流管，术后应注意保持其通畅，每天按无菌操作更换引流袋一次，密切观察引流液的性质、量，并详细记录。血性引流液是观察术后并发出血的最直接指标。若血性引流不止，且出现局部血肿，并有扩大趋势，同时脉搏增快、血压下降，则可能发生了肾血管吻合口漏血或破裂出血，应立即紧急行手术处理。如引流液呈尿性则提示漏尿，应进行进一步的检查和相应的处理。必须注意的是怀疑漏尿者一定要排除腹水外渗，可取引流液做生化和常规检查，再根据临床排尿的情况作出诊断。少量的漏尿通过经尿道导尿管引流而停止，如为肾盂瘘或膀胱输尿管吻合处裂开漏尿控制较难，应立即手术做相应的处理。拔管时间需根据引流液的颜色和量来决定，如拔得太早，血液、尿液积聚会成为感染的温床；引流时间太长，细菌逆行侵入，同样易招致感染。一般在术后48～72h拔除。②尿道导尿管的护理：为建立移植后尿流的连续性，通常在尿道留置气囊导尿管。留置导尿管期间应防止其弯曲、扭折、堵塞、脱落等。尿道口每日用活力碘擦洗2次。

（7）准确记录24h的出入液体量。液体过多可致心力衰竭，过少则影响移植肾的血流灌注，故应严格掌握出入液量。

（8）实验室监测：术后7d每日监测血常规、尿常规、血生化、肾功。第1、3、5、7天每日监测肝功。根据情况安排床边拍胸片及心电图。①血常规：血常规也是移植后的监测指标，它可以反映全身状况。如白细胞升高提示有感染或排斥倾向，尤其是在应用免疫抑制药硫唑嘌呤时检查血常规更为重要，因为硫唑嘌呤可能会引起白细胞、血小板下降。②肾功能及生化：血电解质和肾功能测定能直接反映体内水、电解质平衡状况。氮质血症的改善程度和移植肾功能状况是决定是否需要血液透析的重要指标，尿常规检查特别是尿比重测定也不失为一种简单方便的方法。值得一提的是，手术后不久往往发生较明显的蛋白尿，情况良好的病例，蛋白尿可能在几天后减少或消失，但也有持续几个星期者，其原因可能是肾小管缺血损害所致。③肝功能监测：因为硫唑嘌呤、环孢素A对肝功能有一定的影响，故应注意监测肝功能。④B超：B型超声波监测移植肾是不可缺少的项目，可了解移植肾的大小形状、肾周变化、肾皮质、髓质的清晰度以及其交界处的异常改变，尤其是彩色多普勒超声可以提示移植肾血液供应和排斥情况，诊断准确率达95%以上。

（9）移植肾区的观察：移植肾区的观察非常重要，尤其是在术后3个月内。主要观察移植肾是否隆起、触痛、移植肾的硬度及切口愈合情况。术后早期移植肾区迅速隆起伴心率加快、血压下降往往提示切口内有大出血；移植肾区剧痛伴血压下降提示移植肾破裂的可能性大；移植肾有触痛、移植肾质地偏硬多提示排斥反应；移植肾区切口或引流口有流体渗出不止，要提防尿漏、淋巴漏的发生。

（10）做好基础护理：①保持床铺清洁、干燥、平整，按时协助患者翻身、拍背、按摩下肢。②每日行口腔护理2次。③饮食护理。术后肠蠕动及肾功能恢复后，根据病情恢复饮食，开始流质、半流质、软食。饮食应清淡，限制摄入胆固醇含量高的食物，多食维生素含量高的新鲜水果和有利尿作用的食品，鼓励患者多饮水。④保持大便通畅。

3.多尿的观察和护理　多尿的原因与患者术前有不同程度的水钠潴留，血尿素氮增高引起的渗透性利尿，术中用利尿药物以及供肾因低温保存损害而影响肾小管的吸收等因素有关。尿液电解质测定大多为钠、钾排出增高。此期若处理不当，必定会引起低钾或低钠综合征以及严重脱水等并发症，甚至危及患者生命。因此应加强对患者出入水量的管理，维持水电解质平衡。

（1）准确记录每小时尿量、颜色、性质，判断是否多尿期。

（2）掌握补液原则。肾移植术后24h内应“量出为入”，输液速度根据每小时尿量的多少进行调整，如患者血压、心率稳定在正常范围内，输液滴数与排尿滴数基本同步。补液种类为5%葡萄糖氯化钠与乳酸钠林格液两者交替使用。

4.少尿或无尿的观察及处理　如患者术后尿量每小时少于30ml，护士在病情观察中首先考虑到全身血容量低，其原因可能是术前透析过度脱水、术中创伤渗血较多而又未能及时补足，则术后可出现少尿甚至无尿。此时可在短时间内增加输液量，若尿量随之增加，则可认为输液不足，必须调整输液速度，等血容量补足后再用利尿药，尿量即可明显增加。若给以上处理后，尿量仍不增加，血压有上升趋势，则应进一步查找少尿或无尿的原因，如肾后性梗阻，尿外渗，移植肾动、静脉栓塞，急性肾小管坏死，急性排斥反应等。如为上述非血容量不足所致少尿或无尿应注意以下几点：

（1）输液速度不宜过快，量不宜过多，每分钟滴数控制在15～20滴，甚至暂停输液。

（2）保持出入平衡，准确记录24h出入液体量，防止心功能衰竭、急性肺水肿的发生。如已发生则应按心功能衰竭处理，加强透析。

（3）限制患者的入水量，进低盐饮食。

（4）心理护理，因尿量的多少是直接观察移植肾功能好坏的主要指标之一，患者见尿少，会产生心理负担，情绪变化较大，应给予安慰，多与患者进行耐心仔细的交谈，说明通过用利尿药，辅助透析药等对症处理，可以在一定时间内恢复正常。

【并发症监护】

1.排斥反应　肾移植后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：①体温升高，多在38～39℃，为突然增高或清晨低热，以后逐渐升高；②血压增高，根据患者原有基础血压加以判断；③尿量锐减或无尿，患者尿量突然减至移植术后尿量的1／2时，应告知医师采取相应措施，若减至1／3时，应警惕排斥反应的发生；④移植肾区胀痛。B超检查显示肾体积增大，皮质与髓质分界清、锥体水肿，另外加强观察血肌酐、尿素氮有无上升，内生肌酐清除率有无下降等。早期正确地发现肾移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，一旦发现尽早治疗，除严密观察生命体征的变化和引流液的性质、量外，及时进行冲击疗法。

（1）甲泼尼龙（MP）静脉冲击治疗：是目前治疗急性排斥反应的首选方法。根据排斥反应的症状、体征、血肌酐水平以及细针穿刺抽吸活检等结果进行综合判断并确定MP的用量：大剂量为0.8～1g／d，中剂量为0.5～0.8g／d，小剂量为0.2～0.4g／d，3～5d为1个疗程。将MP加入5%葡萄糖液250ml，30min内滴完。

（2）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：适用于耐激素的急性排斥反应或强烈排斥反应严重威胁移植肾时。ATG、ALG是异种血清制品，具有强烈抗原性，可引起严重的过敏反应，故用前需做皮肤过敏试验（0.1ml，1∶1　000盐水稀释）。ALG的量为20～25ml／d，ATG的量为2～5mg／（kg·d），静脉滴注，将ATG／ALG溶于500ml生理盐水中。根据排斥反应的程度，用5～12d不等，输入速度宜慢，在4～6h内输完。应用过程中应密切观察和监测不良反应，如体温升高、寒战、过敏反应、粒细胞及血小板减少、呼吸困难和胸、腰、背痛等。为减少不良反应，使用前需预防性地应用抗组胺药物及皮质类固醇。对于皮肤过敏试验阳性而又必须使用者，可在严密观察下行脱敏疗法：第一天ALG　5ml＋生理盐水500ml静脉滴注，滴速为20滴／min；之后，ALG　15ml＋生理盐水500ml静脉滴注，速度为20滴／min；第二天以后按常规方法进行。

2.感染　是导致移植患者死亡的主要原因之一，可发生在移植术后全过程，但以后期为多。长期大剂量应用免疫抑制药后，机体防御能力下降，容易并发细菌感染；应用大量广谱抗生素后则易发生真菌感染。①细菌感染：占移植后感染的70%，以肺部和尿路为多见，其次为切口和肾周等。革兰阳性杆菌为主要病原体，多发生在手术后1～2周到6个月内，常易诱发急性排斥反应的发生。一旦两者同时发生，使诊断和治疗更为复杂化，预后多不良。②病毒感染：感染率高，常见的有带状疱疹、单纯疱疹、流感、巨细胞病毒感染等。目前对病毒感染尚无特殊药物，可用阿昔洛韦或更昔洛韦防治。③真菌感染：真菌感染亦不少见，常见的有曲霉菌、诺卡菌、隐球菌、念珠菌、藻菌等。部位以肺部和肠道多见，其次为尿路、中枢神经系统和皮肤，多在手术后6周发生，曲霉菌感染死亡率高，可在暂时停用免疫抑制药的条件下应用两性霉素B，宜从小剂量开始，0.25mg／（kg·d），每日或隔日给药，若无不良反应可渐加大剂量至1～1.5mg／（kg·d），总量2～4g。此外还可选用伊曲康唑、益康唑等药物。诺卡菌感染可用磺胺嘧啶。

护理时应注意：①加强消毒隔离措施；②严密观察体温和分泌物的变化，及时发现感染征兆；③积极预防肺部感染，呼吸急促的患者及时行肺部X线片检查。

3.消化道出血　多发生于急性排斥反应，用大量激素冲击治疗后或并发严重感染时。为防止消化道应激性溃疡出血，除手术前严格选择受者外，移植后必须应用保护胃黏膜及抗酸类药物，并严格掌握激素的用量。

4.移植肾破裂　肾组织肿胀，组织内压力超出包膜所承受的张力，可发生肾破裂，其临床表现为肾区剧烈疼痛，继而因大出血出现休克，如抢救不及时可危及生命。

护理时应注意：①术后积极防治排斥反应；②保持导尿管通畅，保持患者大便通畅，减轻腹压；③注意观察伤口渗液渗血情况，如患者突然伤口渗血过多，移植肾区出现疼痛性包块，继而出现血压下降，脉搏增快，应考虑为移植肾破裂，立即通知医师行紧急手术探查；④为探查术做好准备，立即建立静脉输液通路，保持输液通畅，维持血压，快速输新鲜血等；⑤腹痛未确诊前禁用止痛药。

5.尿漏　为严重术后早期并发症之一。肾移植术后患者尿量减少，腹壁伤口渗液有尿液的气味和成分，局部引流量多，经静脉注入靛胭脂后引流液或渗液呈蓝色，尿漏的诊断即成立。

护理时应注意：①负压吸引，保持伤口敷料干燥；②保持导尿管通畅；③因尿漏，带管引流的时间较长，患者易烦躁，在护理工作中应做好心理护理。嘱患者积极配合治疗，尿漏是可以治愈的。

6.精神方面　肾移植术后患者因应用大量抗排斥药物等因素，可出现精神症状，有多种表现：如兴奋、情绪波动、烦躁、多疑、敏感、迫害妄想或拒绝治疗。医护人员应耐心做好心理疏导和护理，患者有精神失常表现时应严密观察，加强看护，防止意外。