第四节喉水肿

声门上区与声门下区的组织结构疏松、张力较低，当组织液过多时，首先在此区域积聚而发生水肿。

【分类】

临床上，将喉水肿分为感染性喉水肿与非感染性喉水肿两类，感染性喉水肿的渗出液为浆液性脓液，而变应性、遗传性血管神经性喉水肿的渗出液为浆液性。

【原因】

1．感染性喉水肿

（1）喉部疾病：如脓肿、喉软骨膜炎、喉结核、梅毒等。

（2）咽部疾病：如急性脓毒性咽炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿。

（3）颈部疾病：如颈疏松结缔组织炎。

2．非感染性喉水肿

（1）变态反应：①药物，如注射青霉素、口服碘化钾、阿司匹林等；或麻醉期间使用某些药物易引起的变应性喉水肿。②食物，有过敏体质者食用致敏食物，如蟹、虾所致。

（2）遗传性血管神经性喉水肿：是一种遗传性补体缺陷病。患者血中C1-酯酶抑制物（C1-INH）缺乏或功能缺陷，此为染色体显性遗传性疾病，常反复发作喉水肿。

（3）全身性疾病：心脏病、肾炎、肝硬化、黏液性水肿等。

（4）喉部外伤或受刺激：如多次或长时间支气管检查、困难气管插管或喉部手术损伤等。

（5）物理化学因素等刺激：①喉部受到腐蚀剂、强烈化学气体或高热蒸汽刺激；②喉部放射治疗后之变应性水肿。

（6）纵隔或颈部肿瘤压迫：妨碍喉部血液循环而发生喉水肿。

【诊断依据】

1．病史　询问病史可初步判定喉水肿类型。

2．临床表现　此病发展迅速，尤以变应性、遗传性血管神经性者发展更快。常于数分钟内发生喉鸣、声嘶、呼吸困难，甚至窒息。因杓会厌襞及杓间区肿胀，常有喉部异物感及吞咽困难。感染性喉水肿，可于数小时内发生声嘶、喉痛、喉鸣、呼吸困难和吞咽困难。重者可出现典型的喉阻塞症状。

3．辅助检查　可进行相应过敏原检测及相关系统疾病的检查。喉镜检查可见喉黏膜弥漫性水肿、苍白、表面光亮，杓会厌襞肿胀如粗腊肠形，会厌肿胀甚至呈球形，会厌上抬困难。感染性喉水肿喉镜检查时，可见喉黏膜呈深红色。

【鉴别诊断】

1．变应性喉水肿　此为Ⅰ型变态反应所致，发病急且无上呼吸道感染史，亦不发热，本人及家族常有变态反应史。局部表现为水肿、苍白，白细胞增多不明显，嗜酸性粒细胞可增多、可伴有荨麻疹、变态反应。

2．急性喉炎　为感染引起，发病稍缓，多有上呼吸道感染史及发热，本人及家族多无变态反应史。局部表现为炎性浸润、充血肿胀，白细胞增多明显（尤以中性粒细胞为主），且多伴有全身感染的表现。

【病因治疗】

查找喉水肿的原因，进行针对性治疗。

1．感染性喉水肿　可给予足量抗生素，对已形成脓肿者宜行切开排脓术。

2．非感染性喉水肿　因心、肝、肾病所致者，宜进行其相关疾病的内科治疗。变应性喉水肿可给予抗组胺药物。遗传性血管神经性喉水肿的治疗包括长期预防、短期预防及急性发作期的治疗。

【对症处理】

解除喉痉挛，是治疗喉水肿的首要措施。

1．氧气吸入　先给予氧气吸入，但只能作为辅助治疗措施。

2．保持气道通畅　为保持气道通畅，可酌情采用以下措施。

（1）莫晓急救管的应用：此为一弯曲的具有侧孔的金属管，顶端稍圆钝。治疗时，在示指直接叩触引导下，插入喉下以解救呼吸困难。

（2）环甲膜穿刺：经环甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml，并可与地塞米松5mg混合注入。

（3）气管内插管术：喉水肿早期可采用，晚期导管已不能插入。

（4）气管造口：药物治疗无效时，为解除气道阻塞可急行气管造口并置入专用特制套管，待水肿消退后拔除导管。

3．急性期治疗　口咽部已有水肿而喉部尚无水肿者，也应留院观察。密切注意呼吸情况，做好气管造口准备。窒息者则立即行气管造口术，同时可采取：①静脉输注浓缩的C1-酯酶抑制因子（C1-INH）制剂，30min内可使血浆C1-INH达正常水平，并有效控制病情；②应用干扰素；③给予司坦唑醇、达那唑；④输新鲜血液。

4．短期预防性治疗　主要用于接受外科手术的患者，尤其口腔、扁桃体手术或喉部气管镜检查术患者，以免手术诱发喉水肿。可于术前输新鲜血液暂时补充C1-INH，若血液中有丰富的C1底物，则可进一步加重病情，故应警惕。如时间允许，可在术前使用抗纤溶药物，如氨甲环酸、6-氨基己酸（EACA）3d，或用司坦唑醇、达那唑1周。

5．发作频繁的水肿　反复发作的喉、面、口咽部水肿，可进行长期预防性治疗。目前常用达那唑、羟甲烯龙、司坦唑醇，促进C1-INH合成。司坦唑醇的有效剂量为0．5～2mg／d，C1-INH浓缩制剂可连续应用2年。

6．麻醉期间喉水肿　应用解除喉痉挛药物，并适量给予皮质激素。

【手术与麻醉】

严重喉水肿经药物治疗无效且逐渐加重并有窒息倾向者，应立即行气管造口术。麻醉应考虑如下事宜。多可在局麻下完成，难以完成者则应予全麻，但禁用气管插管。可经环甲膜穿刺行喷射通气，并给予氯胺酮、地西泮和肌松药。