全身性水肿

全身性水肿多为对称性的，首先在组织疏松的部位出现，如眼睑、腰骶、阴囊、足踝部等，亦受体位影响（黏液性水肿除外），卧位以颜面部、腰骶部明显，久立后以下肢为著。

【分类】

按其原因分为以下几类：①心源性水肿；②肾源性水肿；③肝源性水肿；④营养不良性水肿；⑤内分泌功能失调性水肿；⑥低蛋白性水肿；⑦变态反应性水肿。

【原因】

1．心源性水肿

（1）静脉回流受阻：主要见于右心功能不全、大量心包积液、缩窄性心包炎等，由于静脉回流受阻而致静脉压增高、有效循环血量减少、肾血流量减少，继而引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强而致水钠潴留等。

（2）局部静脉压增高：血栓性静脉炎、腔静脉阻塞综合征等，因局部压力增加使毛细血管内静水压升高而致水肿。

2．肾源性水肿

（1）急性肾炎：可引起水钠潴留、血管通透性增加而致蛋白外漏使组织液COP增高。

（2）慢性肾炎：由于营养不良及持续性蛋白尿而致低蛋白血症，使血浆COP降低。

（3）肾病综合征：因大量蛋白尿而产生低蛋白血症，继发醛固酮增多、水钠潴留等，可引起重度水肿。

3．肝源性水肿　肝硬化致门脉高压、肝淋巴液生成、继发醛固酮增多、水钠潴留、营养不良及低蛋白血症等，均可致水肿。

4．营养不良性水肿　慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等，可致低蛋白血症、皮下组织松弛，进而使组织压降低，产生水肿。

5．内分泌功能失调性水肿

（1）黏液性水肿：是因甲状腺功能减退，其组织间液的蛋白含量较高且COP增高，产生非凹陷性水肿。

（2）经前期紧张综合征。

（3）皮质醇增多症。

（4）原发性醛固酮增多症。

6．其他原因

（1）特发性水肿：原因不明。

（2）药物性水肿：是使用某些药物引起的水肿，如肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、钙离子拮抗药、甘草制剂等，均有水钠潴留的作用。

（3）血清病：是由于注射动物的血清制剂，而引起的过敏性疾病。

（4）妊娠性水肿及硬皮病、皮肌炎、功能性水肿。

【诊断依据】

1．病史　询问既往水肿情况、发生顺序和严重程度，是持久性还是间歇性。

2．临床表现　显性水肿较易发现，患者自觉身体沉重、体重增加，皮肤紧绷、发亮、皱褶消失，凹陷性水肿指压后有凹痕。隐性水肿因缺乏明显体征常不易发现，但患者可感到肢体沉重发胀，活动不灵活，且体重增加。

3．辅助检查

（1）血浆蛋白测定：如血浆蛋白＜55g／L或清蛋白＜23g／L，表明血浆COP降低。

（2）尿检查与肾功能试验。

（3）血红细胞计数与血红蛋白含量测定。

（4）计算水和钠盐的每日摄入量和排出量。

（5）测量体重。

（6）B超与心电图检查。

【鉴别诊断】

1．心源性水肿　指原发疾病为心脏病，由于心功能障碍所致，其特征有：①有心脏病史及临床表现，如心悸、气急、咳嗽、咳白色泡沫痰等；②心脏扩大、颈静脉怒张、肺底湿啰音等；③最早在下肢低垂部位（足踝部）出现，呈凹陷性水肿，且与体位相关；④心力衰竭好转，水肿明显减轻。

2．肾性水肿　有肾脏疾病的病史及临床表现，其特征有：①水肿初起时，以眼睑部及面部较低垂部位为显著；②无明显血循环障碍，无体循环静脉淤血等体征；③与体位无明显关系；④不同肾病水肿各有特征，肾病综合征常为高度水肿，尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿，血浆清蛋白减少，胆固醇增加；急性肾炎水肿多为轻中度，水肿多骤起，且迅速发展至全身，2～4周急性期过后水肿可消退；慢性肾炎水肿常伴轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。

3．肝性水肿　其特征有：①有原发性肝病，最常见的是肝硬化；②以腹水为主，而两下肢足、踝等部位表现不明显；③有肝病的其他体征，如腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌等；④实验室检查，肝功能异常、血浆清蛋白减少等。

4．营养不良性水肿　由营养物质缺乏引起，其特征有：①水肿发生较慢，从组织疏松处开始，然后扩展到全身皮下；②血浆清蛋白降低，但水肿程度与低蛋白血症无一致关系；③营养改善，水肿亦消退。

5．结缔组织疾病所致的水肿

（1）播散性红斑狼疮：①轻度水肿以面部及踝部多见；②部分伴有狼疮性肾炎，水肿主要表现为肾性水肿；③可有典型的特征性皮疹；④血液检查狼疮细胞（LN）呈阳性，抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）呈阳性且滴度＞1∶80即可确诊。

（2）硬皮病：①早期，皮肤肿胀呈非凹陷性水肿，后期皮肤变硬；②先由手足开始，逐渐累及颈、面及躯干部；③病变为退行性及炎性改变，成纤维细胞过度生成胶原，并最终纤维化；④皮肤活检及免疫学检测，查到ANA抗体、抗Scl-70抗体即可确诊。

6．成年人硬肿病　表现与硬皮病相类似，发病前数周有呼吸道感染史。常先起自头、面、颈、背部，2～4周发展到高峰。数月到数年可自行消退，预后良好。

7．皮肌炎　皮肤可出现非凹陷性水肿，眶周水肿为典型表现，也可出现在颜面与四肢。皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、荨麻疹、多形性和结节性红斑。后期，出现皮肤、肌肉萎缩，关节畸形，AST、LDH、CPK和尿肌酸明显增高，肌电图有异常改变。

8．内分泌性水肿

（1）血管升压素分泌异常综合征：为血管升压素分泌过多所致，可引起水钠潴留及低钠血症，多见于颅脑病变及恶性肿瘤。

（2）腺垂体功能减退症：多由产后大出血引起，45%患者表现有水肿且皮肤增厚、干而有鳞屑，伴毛发脱落。

（3）肾上腺皮质功能亢进：①糖皮质激素（皮质醇）增多，即库欣综合征；②盐皮质激素（醛固酮）增多，可分为原发性和继发性，前者即Conn综合征，后者主要见于肾上腺皮质肿瘤。

（4）甲状腺功能异常：①甲状腺功能低下表现为黏液性水肿，其颜面和手足水肿，皮肤粗厚苍白；②甲状腺功能亢进，可出现眼睑和眼窝周围水肿、眼球突出、结膜水肿、胫前区皮肤水肿、增厚。

9．妊娠性水肿　常有不同程度的水肿，以下肢尤其足踝部明显。水肿随妊娠时间延长而加重，妊娠终止则水肿消退。妊娠高血压综合征时，则水肿更为显著。

10．药物性水肿　于用药后发生，停药后减退或消失，多为药物副作用所致。

11．变态反应性水肿　水肿发展迅速，于致敏原致敏后骤起。全身多处局灶性水肿伴痒、痛等异常感觉，常伴荨麻疹。重者可发生低血压与休克，甚至心搏骤停。

12．特发性水肿　病因不明，可能与内分泌功能失调和直立体位有关。几乎只见于女性，且以中年妇女占多数。与体位有明显关系，体力活动后加重，休息后减退。一昼夜体重增减可超过1．4kg，立位时尿量低于卧位50%以上，可伴有不明原因的迅速肥胖、月经紊乱、便秘，或伴脱发等自主神经功能紊乱症状。

【心源性水肿的治疗】

1．病因治疗　针对病因进行治疗，高血压引起的心力衰竭，必须治疗高血压（第20章）。

2．发病学治疗

（1）改善心肌收缩功能，提高CO：洋地黄类药物适于心房颤动伴心率加快，或已有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于中度二尖瓣狭窄伴窦性心律。目前、以地高辛最为常用，其给药方法有2种：①复合量加维持量法，为先给负荷量0．25mg，3／d，共2～3d，后改为维持量；②维持量法（不用负荷量），0．25～0．5mg／d，约经5个半衰期（5～7d）后可达稳态。

（2）利尿、清除潴留的水与钠：①轻者可以间歇应用噻嗪类或襻利尿药，如氢氯噻嗪25mg，2／周，或呋塞米口服20～40mg，2／周；②中度者采用保钾利尿药合并噻嗪类或襻利尿药间歇应用，后者可用呋塞米20～40mg，一次性肌内注射；③重症用上述方法无效时，可用保钾利尿药和一种排钾利尿药合并持续应用，配合另一种排钾利尿药间歇使用，如氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用，再给予呋塞米每周注射2次。必要时，可用氨茶碱0．25～0．5g缓慢静滴，增加肾小球滤过率而加强利尿。

（3）适当限制钠盐摄入。

【肾性水肿的治疗】

除针对原发病进行治疗外，可采用以下措施。

1．休息并限制钠盐摄入　限钠一定要适当，可予以低盐（日量＜0．3g）饮食。

2．利尿　不宜用对肾单位有损害的利尿药，常用噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪25mg，2～3／d）。必要时，给予襻利尿药呋塞米20～60mg／d，注射或分次口服。

3．控制蛋白尿　采用免疫抑制药（如地塞米松、泼尼松等），使肾小球基膜通透性恢复正常。ACEI适于并存肾小球内高压的大量蛋白尿（肾小球疾病合并系统高血压或肾小球疾病时排出过大量蛋白尿，均提示有肾小球内高压可能），有可能对症性减少尿蛋白。常用卡托普利，从6．25mg开始渐增至每次25mg，3／d。肾功能不全患者服药期间，必须警惕高钾血症。

4．补充血浆蛋白　静脉输注血浆或血浆清蛋白（等张或高张清蛋白），可提高血浆COP，防止血管内水分外渗，并促进组织中水分回吸收，从而利尿。

5．食物蛋白质的补充　无氮质血症的肾病综合征患者，摄入富有蛋白质的食物对纠正早期低蛋白血症有重要意义。必须在补充蛋白质的同时，控制或纠正蛋白尿。

【肝性水肿的治疗】

1．一般治疗　着重改善肝功能，包括卧床休息、增加营养、加强支持治疗。

2．限制钠盐和水分的摄入　腹水患者必须限钠，予以无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500～800mg（氯化钠1．2～2．0g）。进水量限制在1　000ml／d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

3．增加水钠排出

（1）利尿药：原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。开始使用螺内酯20mg，4／d，并根据排尿情况，每隔5d增加80mg／d，加用呋塞米，40～60mg／d。呋塞米排钠又排钾，服用时需补充氯化钾。利尿治疗以每周减轻体重不超过2kg为宜，剂量不宜过大。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。腹水渐消者，可将利尿药逐渐减量。

（2）导泻：利尿治疗无效或合并肝肾综合征、低钠血症者，可服甘露醇通过肠道以排出水分，每次20g，1～2／d。

（3）放腹水及输注清蛋白：纯放腹水只能暂时改善症状，2～3d内腹水可迅速复原，故放腹水及输注清蛋白仅用于难治性腹水。每日1次或每周3次，4　000～6　000ml／次，同时输注清蛋白40g。

（4）提高血浆COP：每周定期少量、多次输注新鲜血或清蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆COP、促进腹水消退很有帮助。

（5）腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好方法。放出腹水5　000ml，通过浓缩处理成500ml后静脉回输。除可清除部分潴留的钠盐和水分外，还可提高血浆清蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。

（6）腹腔-颈静脉引流：采用装有单向阀门的硅管，利用腹-胸腔压力差将腹水引入上腔静脉。

【营养性水肿的治疗】

由饥饿或食物摄入不足所引起的营养性水肿，应补给富含蛋白质的食物，以使自身组织的消耗得以补充。补充食物必须采取逐渐过渡的方式，使消化道的活动逐渐适应。继发性营养不足，除针对病因进行治疗外，还应采取全肠外营养使肠管得以休息。这样，不仅使肠管病变改善，还能使水肿得到缓解。必须适当限制钠盐摄入，并应用利尿药促使水钠排泄。

【手术与麻醉】

遇水肿患者，不宜急于手术，而应于术前查明其原因，积极采取有效措施消除水肿并改善脏器功能，为手术治疗及术后康复创造有利条件。待水肿改善且血浆蛋白≥30g／L及晶体渗透压达正常范围后再予手术，以确保安全。麻醉应根据手术部位、种类与范围进行选择。局麻、区域阻滞、椎管内麻醉以及气管内全麻等均可选用，对麻醉药物并无特殊需求。麻醉中应严密监测与管理，加强脏器功能维护。如无特殊需要，则不必输注单纯葡萄糖液（小儿除外），保持充足尿量0．5～1．0ml／（kg·h），并避免液体过负荷。维持血Na＋值达正常范围，当COP≤16mmHg必须输注胶体液。

（姚尚龙　王　洁）