第二节纵隔气肿

纵隔气肿，是指纵隔内积存气体的状态。纵隔内组织疏松，与颈部筋膜和腹膜后间隙组织相连续。纵隔内为负压，约-4．2mmHg。当其内积存少量气体至压力≤0时，对身体无大妨碍。若气体过多且压力过高，则压迫心脏与大血管产生类心包压塞症状，使回心血量减少，SV与CO降低及血压下降。冠状血流减少、心肌缺血，肺淤血与水肿及肺扩展困难。颅内回流障碍，颅内压增高及脑缺血与水肿等，从而造成急性呼吸与循环障碍，甚至死亡。

【分类】

根据呼吸困难程度及皮下气肿扩散速度和范围，将纵隔气肿可分为张力性纵隔气肿和非张力性纵隔气肿。

1．张力性纵隔气肿　发病急、积气量多且快。伤后数小时，皮下气肿可扩散至两侧颈部、胸部、面颊及两上肢，重者可达腰腹部和会阴，且呼吸困难较重，经胸骨上前纵隔穿刺抽气仍不能缓解症状。

2．非张力性纵隔气肿　发病缓慢，皮下积气仅限于颈部或上胸部，呼吸困难较轻，一般经前纵隔穿刺抽气症状可缓解。此外，按是否伴气胸又分为有气胸的纵隔气肿和无气胸的纵隔气肿。

【原因】

1．肺泡破裂　常见于：①剧烈咳嗽使胸腔极度扩张及肺内气压升高，可引起肺泡破裂。空气由破损处外泄并进入肺间质而引起肺血管鞘被膜剥离，使气体沿血管周围进入肺门，从而造成纵隔气肿和气胸。此为肺泡破裂（胸膜外路径）的Macklin假说，经此路径发生者较多。②正压通气，当气道压（Paw）达40mmHg时，右肺血管周围即可出现气肿。Paw达55mmHg时，双侧肺血管周围可出现气肿，并伴有纵隔气肿和皮下气肿。Paw为70mmHg时，则伴双侧气胸。③肺实质病变使脏胸膜与壁胸膜粘连，空气由肺穿过粘连胸膜破口进入胸壁，直接形成纵隔气肿，即是所谓胸膜内路径。

2．气道系统（气管、支气管）或食管损伤空气由颈部或腹腔、腹膜后间隙侵入而引起纵隔气肿。

3．颈部损伤　因胸腔负压作用，使空气沿颈部筋膜扩散至纵隔。颌面部损伤时，骨折使鼻旁窦与颈部组织相通，窦内气体沿颈部组织向下弥散至纵隔内而产生纵隔气肿。

4．自发性或继发性气胸　空气沿支气管和肺血管床进入纵隔。

5．腹部空腔脏器穿孔或人工气腹　气体可沿腹膜后间隙经食管裂孔进入纵隔，引起纵隔气肿。

【诊断依据】

1．病史　有颈胸部外伤、手术、正压通气、剧烈呛咳或人工气腹史。

2．临床表现　少量纵隔气体多无明显症状，积气较多时可出现呼吸困难、心动过速、心前区或胸骨下疼痛，多因体位、呼吸、吞咽而加重。查体可见，颈胸部皮下气肿，严重者出现发绀，颈静脉怒张和低血压，心浊音界缩小或消失。50%～80%患者胸骨后可闻及暴烈音及气泡音（Hamman征），此为纵隔气肿的特征性体征。

3．辅助检查　胸部X线前后位，可见纵隔两侧与壁胸膜间的细条状阴影，左侧心缘与壁胸膜间最易察见。侧位及斜位胸片显示该影较清晰，心脏、气管和主动脉等阴影轮廓清晰是其特征。但有30%轻症病例，仅靠胸部X线片不能确诊，胸部CT有助于纵隔气肿的诊断。

【鉴别诊断】

1．气胸　气胸症状视肺萎陷程度而定，肺萎陷在30%以下可无明显症状。大量气胸者，有胸闷、呼吸急促。气胸侧，胸廓活动受限，呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音。右侧气胸时肝浊界下降，左侧气胸心浊界可消失。胸部X线检查，透光度增加，无肺纹，肺组织向肺门收缩。

2．肺大疱　肺大疱多位于肺的外周、肺尖、肺底等处（心包积气则位于中心部位），多呈圆形、椭圆形或不规则之扁形影（心包积气则有心脏之弧度）。肺大疱的壁更菲薄，且有时不甚连续。复查时，肺大疱的形态在短期内易变化。较大的中央型肺大疱可与纵隔气肿混淆，借助CT可鉴别。

【病因治疗】

以治疗原发病或原发伤为主。若为气管、支气管或食管伤，应立即开胸修复。

【对症处理】

纵隔气肿的治疗应视病情而定，轻者仅需卧床休息和吸氧治疗。颈胸部皮下气肿明显者，可作粗针头胸骨柄上窝前纵隔穿刺抽气，并密切观察纵隔气肿的发展，以及是否伴有气胸。

【手术与麻醉】

张力性纵隔气肿，应在局麻下急行纵隔切开减压。现主张经颈部切开减压，在胸骨上方横行切口，经前纵隔直接引出气体。特别强调切开气管前筋膜，否则起不到减压排气作用。经上处理仍不缓解时，则应将胸骨劈开减压。若还不能缓解者，则需减压同时行气管切开，这样不仅可缓解纵隔内压，且可降低肺泡内压而防止肺泡破裂气体进入纵隔。气管切开还可减少呼吸道无效腔，减轻呼吸困难，且便于清除呼吸道分泌物。

合并气胸或血气胸者，应先在局麻下行胸腔闭式引流，若症状缓解则无需进一步处理。引流后未好转且恶化者，应高度怀疑支气管裂伤的可能。经纵隔引流排气改善症状后，应及时行纤维支气管镜检查确诊，便于早期修补。重症胸外伤合并纵隔气肿呈极度呼吸困难者，应及早行气管切开。

麻醉应考虑如下事宜。纵隔气肿拟行开胸探查者，无论是否合并张力性气胸，均不宜给予术前药，以免招致呼吸循环严重抑制。面罩下吸氧去氮3～5min后，静脉缓慢注射依托咪酯或羟丁酸钠等对循环抑制较轻的催眠药，一旦入睡切莫给药。继以足量肌松药，待咬肌松弛完善后，窥喉置入套囊气管导管。纵隔气肿未减压前禁用N2O，其他全麻药均可应用。如为总气管断裂伤，则应将气管导管暂置于断裂处近段气管内。开胸后再进行调整，以防创口撕脱。若总气管已完全断裂或一侧支气管断裂，开胸后将气管导管由气管断端置于远端气管内，并用预先已消毒的螺纹管与麻醉机连成环路。待后壁吻合完毕，拔出由气管断裂插入的气管导管遂将经口导管插入远端的气管内，进而完成全部吻合。待全部吻合完毕，再将经口导管退至吻合口上方进行气管加压试验，于压贮气囊使Paw达50mmHg，如无漏气则冲洗关胸。