第一节肺栓塞

肺栓塞（PE）是指因各种栓子（以血栓最为常见）堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一种临床病理综合征。此症以肺血栓栓塞为主，包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，以及较少见的肿瘤栓塞、异物栓塞、空气栓塞等。西方国家PE的发病率很高，并有很高的病死率。美国每年新发生PE者约65万人，直接导致5万人死亡，20余万人死亡与PE相关。英国每年发生非致命性PE约4万例，因肺栓塞致死的住院患者约2万人。在心血管疾病中，静脉血栓形成和肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，居第三位。肺栓塞的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。PE在我国并非少见，且其发病率呈迅速上升趋势。据国内1971年至1995年完成的尸体解剖显示，70%以上重症的PE被漏诊。

PE的危险性及其后果取决于：①肺动脉堵塞的程度；②被激活血小板所释放的具有血管活性并导致支气管痉挛的激素样物质；③栓塞前心肺功能状态；④患者的年龄及全身健康状况。

肺动脉机械性堵塞和栓塞后所触发的反射性及体液性因素均可引起一系列血流动力学改变。随栓子堵塞程度的增加，肺动脉压力升高。血管收缩物质（5-HT）的释放和低氧血症，可进一步增加肺循环阻力并导致肺动脉高压与右心室后负荷及室壁张力升高。当后负荷严重增加时，则引起右室扩张和右心衰竭。右心室扩张可使室间隔偏向左室，导致左室充盈不足。右室收缩功能不全和急性三尖瓣反流使右心排血量下降，将进一步减少左心室前负荷。随着左室充盈不足、左心排血量减少和体循环动脉血压下降，将使冠脉灌注受到损害而引起心肌缺血。大片PE后，升高的右室壁张力和体循环低血压可减少右冠脉血流灌注。此外，右室壁张力升高也增加右室心肌耗氧量（myocardial oxygen consumption，MOC）。这些因素均可直接或间接造成心肌缺血，进一步加重右室功能不全、降低心排血量，导致心源性休克，进而危及生命。

受累的肺脏局部可出现有通气而无血流灌注区，不能进行有效的换气，导致生理无效区增加而使通气效率降低。故急性PE患者均可出现不同程度的低氧血症，而在非栓塞区域则有V／Q比值失调，另外还与反射性支气管痉挛，血栓所释放物质引起支气管痉挛及肺泡表面活性物质损伤所致的肺不张等因素相关。同时，还可伴发肺毛细血管通透性增高、间质或肺泡内液体增多或出血、肺泡萎陷使呼吸面积减少及肺顺应性下降。反射性过度通气，可引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒。

【分类】

依据PE的严重程度和临床表现，将急性PE分为如下3种类型：①肺梗死综合征；②孤立性呼吸困难综合征；③循环衰竭型。

上述3种类型的划分，并非代表所有急性PE的临床特征，但了解这些综合征的临床及实验室特征，有助于识别可疑急性PE病例。急性PE的病死率较高，约1／3患者在发病后2．5h内死亡。既往无心肺疾病且在发生PE后有足够时间进行诊断性评估者，肺梗死综合征占65%，孤立性呼吸困难综合征占22%，而循环衰竭型仅占8%。急性PE后，出现右室功能不全者预后不良，再发PE和死亡的危险性增加。右室功能不全可表现为发绀、颈静脉怒张、右室第三心音和三尖瓣反流所致的收缩期杂音等，可伴有体循环低血压。因此，PE时是否存在右室功能不全，是评估其危险程度和预后的重要指标。

【病因与易患因素】

1．深部静脉血栓形成（DVT）　引起PE的栓子主要源于深部静脉血栓，70%以上PE患者存在深部静脉血栓。血管壁局部损伤、高血凝状态和血液淤滞，被认为是深部静脉血栓的致病因素。大多数PE涉及以下易患因素，如严重创伤、近期手术、肥胖、缺乏活动、吸烟、高龄、肿瘤、血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性心肺疾病、使用口服避孕药物、妊娠和其他疾病（高黏滞综合征、肾病综合征）等。

2．高凝状态　某些PE患者存在原发性高凝状态，如纤溶系统缺陷，抗磷脂抗体水平增高，先天性抗凝血酶、C蛋白、S蛋白或纤溶酶原缺乏。

3．年龄因素　PE的发病率，随年龄增长而升高。一些研究结果显示，40周岁以上为PE的独立危险因素，尤其是60周岁以上的卧床患者，其发生率明显增高。

4．外科手术　小的择期手术，引起致命性PE的发生率不足万分之一，而高危病例（晚期腹部或盆腔恶性肿瘤）的较大手术、下肢矫形手术、高龄患者或术后需重症监护的病例，其发生率可上升至5%。

5．产科患者　静脉血栓性肺栓塞发生率较高，尤其是剖宫产手术和产褥的早期。

6．其他　非手术病例，PE的危险因素主要有3个方面：①心肺疾病，尤其是心肌梗死、先天性心脏病、充血性心力衰竭和不可逆性呼吸道疾病；②卒中或其他中枢性疾病（如脑肿瘤、急性脊髓损伤），常致下肢活动障碍；③恶性肿瘤，尤其子宫、胰腺、乳房和胃部恶性肿瘤、晚期及转移性癌肿。

【诊断依据】

1．病史　有相关原因疾病的病史，如深静脉血栓及手术史。

2．临床表现　急性PE的临床表现呈多样化。轻者可无明显症状或轻微焦虑不适，重者可致患者猝死。其轻重程度，主要取决于肺血管堵塞的程度与范围，以及栓塞前心肺功能状态。据一些大样本的临床研究资料显示，最常见的临床表现有：呼吸困难、呼吸急促、胸膜炎性疼痛、恐惧、心动过速、咳嗽、咯血、腿部疼痛及同时存在深部静脉血栓。由于其他心肺疾病，如心肌梗死、左心衰竭、心包炎、主动脉夹层动脉瘤、气胸、肺炎和肺不张也会出现类似的临床表现，故仅依据这些临床表现来诊断PE有一定局限性。

3．辅助检查　PE的诊断除根据其临床特征外，还需借助以下检查。

（1）心电图：一般认为，心电图在PE诊断中缺少特异性和敏感性。部分较大的PE患者可显示特征性异常，如SI、QIII、TIII（即I导联S波加深＞1．5mV，Ⅲ导联出现深Q波和T波倒置），部分患者ECG可表现为一过性右束支传导阻滞、肺型P波和心律失常等。其他非特异性改变有窦性心动过速，心房纤颤和前壁导联（V1～3）T波倒置。ECG正常并不能排除PE，可借助心电图排除其他心肺疾病，如心肌梗死等。

（2）X线胸部检查：通常无特异性，部分患者可表现正常。当一支较大的肺动脉显示扩张且伴其支配区域肺血减少时，则提示发生较大的肺动脉栓塞。肺动脉栓塞较小时，因出现周边肺野楔形阴影，可伴（或不伴）少量胸膜渗出。此与其他心肺疾病（如心力衰竭、肺炎、气胸或肿瘤）在鉴别诊断上具有一定价值。

（3）血气分析：由于PE所致的V／Q比例失调和过度通气，通常血气分析表现为PaO2降低和PaCO2降低。严重者PaCO2升高，而ETCO2降低。然而，PaO2和肺泡-动脉氧分压差（A-aO2）正常，并不能排除PE的可能性，因较小的PE其血气异常可不显著。大片急性PE合并循环性衰竭时，可引起代谢性酸中毒。

（4）放射性核素V／Q肺扫描：放射性核素肺灌注扫描正常，可排除PE。若肺灌注扫描异常，需进行肺通气扫描。当肺灌注扫描显示血流灌注缺损，而肺通气扫描无相应缺损时应高度提示PE。对于放射性核素扫描的异常结果，注意与其他疾患相鉴别，如肺纤维化所致的片状V／Q比例失调缺损。邻近肺癌造成的血管堵塞，出现灌注缺损但仍保留通气等。须注意，V／Q扫描应安排在怀疑PE发生24h内进行，延误检查可因胸膜渗出、肺出血或梗死而影响结果。

（5）肺动脉造影：此为诊断PE的“金标准”，通过肺动脉造影可见动脉内充盈缺损或肺动脉分支完全堵塞。其他常见者还包括肺动脉分支部分堵塞，其近端血管管径扩大，远端血管管径缩小，出现局部少血透亮区。在动脉堵塞的肺段内，肺静脉充盈延迟或无充盈。肺动脉造影对明确诊断及评估预后，均具有重要价值。临床怀疑PE的病例，若患者存在心血管衰竭及低血压，或其他检查项目不能证实诊断时，应考虑行肺动脉造影。

（6）CT：螺旋CT扫描，对急性PE具有较高的敏感性（95%）和特异性（97%）。尤其对肺主动脉、肺叶动脉和肺段动脉部位的栓塞具有很高的敏感性，但对肺段以下分支血管的栓塞，其敏感性较低。

（7）MRI：此项检查技术具有快捷、精确、无需注射造影剂，与肺动脉造影相比更易被接受，对PE也有较高的敏感性和特异性。在判定急性深部静脉血栓中显示出相当高的敏感性，有静脉造影的精确但无创伤性，并可准确区分急性与慢性深部静脉血栓。不足之处为对肺段以下血管栓塞缺乏敏感性，并存在检查的禁忌证。

（8）超声波检查：超声心动图，是诊断急性肺心病最敏感的手段。在急性PE诊断中，尽管超声心动图不作为主要诊断手段，但在测定右室功能不全方面具有一定实用价值。特征性右室功能不全包括：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔移向左室侧。此外，右室流出道多普勒血流速率可显示肺动脉高压。应用经食管超声心动图可发现肺主动脉、肺右动脉栓塞，有时还可发现肺左动脉栓塞。应用超声心动图检查还可排除某些酷似急性PE的疾病，如主动脉夹层动脉瘤、心包压塞或室间隔穿孔等。

（9）血浆D-二聚体（D-D）测定：D-二聚体为血浆纤维蛋白的降解产物，发生急性PE时其，血浆水平几乎总升高，对急性PE诊断具有较高的敏感性。当血浆D-二聚体正常（ELISA法＜500mg／L），可排除急性PE。但D-二聚体特异性不高，在心肌梗死、感染和其他一些疾病中，也可因凝血-纤溶系统的激活而使D-二聚体血浆水平升高。

【鉴别诊断】

1．肺梗死综合征　主要表现为胸膜炎性疼痛和（或）咯血。常有胸部X线片异常，肺血管造影可发现栓塞部位多位于周边肺部位，心电图与动脉血氧分压通常无异常变化。一般认为，此型病情较轻。

2．孤立性呼吸困难综合征　以突发气促为主要临床表现。通常缺乏上型其他症状，此型常存在低氧血症。PE部位极可能位于中心区，故认为是一种严重类型的PE。存在静脉血栓易患因素的患者，突然出现无法解释的呼吸困难，是诊断此型PE的重要线索。

3．循环衰竭型　主要为低血压和（或）意识丧失。可伴胸部压迫感，坐立位时发生昏厥，颈静脉怒张。常有心电图改变，血气分析显示明显的低氧血症与低碳酸血症。超声心动图通常显示急性右心负荷过重特征性表现。胸部X线片通常无明显异常。此型为较大范围的肺动脉堵塞，是3种类型中最严重者。

4．脂肪栓塞　脂肪栓子入血而引起PE，见本章第六节。

5．空气栓塞　空气进入静脉而致PE，见本章第七节。

【病因治疗】

急性PE致血流动力学异常及右室功能不全者，需给予严密监护和积极治疗。除一般支持疗法外，直接治疗措施包括：抗凝治疗、溶栓治疗和取栓术（介入和外科手术）。

查明PE的原因，纠正高凝状态。术后及早下床活动，不能下床者在床上做肢体活动并深吸气。

【对症处理】

1．支持治疗

（1）吸氧：低氧血症者给予高浓度氧气吸入，合并严重呼吸衰竭时应立即气管插管行机械通气。尽量避免气管切开，以防在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。机械通气中，需尽量减少正压通气对循环的不利影响。

（2）镇痛：严重胸膜性疼痛者给予镇痛药，可用罂粟碱30～60mg或哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg皮下注射；并存早期循环衰竭者避免应用，因此类药物具有扩血管作用。

（3）解痉：阿托品0．5～lmg静脉注射以降低迷走神经张力，防止或改善肺血管和冠状动脉反射性痉挛。氨茶碱0．25～0．5g加入5%葡萄糖液100～250ml静脉滴注，以解除支气管痉挛。

（4）监测：监测CVP，对低血压患者静脉输注胶体溶液甚为重要。维持右房压在15～20mmHg之间，以保持最大的右心充盈。

（5）抗休克：休克患者给予多巴胺5～10μg／（kg·min）、多巴酚丁胺3．5～10．0μg（kg·min）或去甲肾上腺素0．2～2．0μg／（kg· min），并迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等，维持肺动脉平均压（MPAP）＞1　0．7kPa（80mmHg），CI＞2．5L／（min·m2）及尿量＞50ml／h。避免使用利尿药和血管扩张药，同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取迅速缓解病情。急性PE死亡者，80%死于发病后2h内，故需及时予以治疗。

2．抗凝治疗　抗凝仍为PE治疗的主要措施之一。研究显示，肝素抗凝并不降低PE的直接病死率，但可减少再栓塞所致的死亡。一般认为，抗凝并不溶解已形成的血栓，但可预防致命性的反复栓塞。单独抗凝治疗，适于较轻的PE低危患者。血流动力学异常和右室功能不全较重的PE高危患者，抗凝治疗仅作为基础治疗措施。

临床可疑PE者，若无肝素抗凝治疗禁忌证，在诊断性检查完成之前即应考虑应用肝素。首先给予100U／kg的负荷剂量，继而以1　000～2　000U／h静脉滴注维持。同时需监测部分凝血活酶时间（APTT），使其维持在对照组的2～3倍。一旦诊断证实应开始口服华法林，肝素持续应用至华法林足以达到抗凝为止。口服华法林与静滴肝素，重叠应用时间不超过4～5d。应用华法林时，应使国际标准化比率（INR）保持在2．0～3．0范围，通常口服华法林需持续3～6个月。

3．溶栓治疗　与单独肝素抗凝相比，可迅速溶解与清除肺动脉血栓。早期溶栓可迅速纠正急性PE所致的右心室功能不全，降低反复PE的发生率。溶栓治疗主要适用于急性大片PE患者，尤其存在体循环低血压或急性右心室功能不全者。链激酶（streptokinase，SK）负荷剂量为250万U（20～30min内静脉滴入），继以10万U／h剂量维持24h，随后应用肝素和华法林。为减少变态反应，可加用肾上腺皮质激素。重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）0．6mg／kg（最大剂量50mg），l5min内静脉滴注，后以100mg在2h内静脉滴注。rt-PA滴毕后监测APTT，当APTT＞正常上限2倍时，则以1　280U／h剂量肝素持续静脉滴注。经外周静脉与经肺动脉导管溶栓，其效果基本相似。术后早期应用时应谨慎，需依据外科手术类型而定。PE溶栓治疗的最严重并发症之一是颅内出血（发生率1．2%），应注意及时发现与处理。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题

（1）肺动脉取栓：仅适于大片PE经溶栓治疗无效且超过lh，或对溶栓治疗有禁忌者。行肺动脉取栓术前应行肺动脉造影，查明肺动脉堵塞部位和范围，最为重要的是确保诊断的正确性。经导管取栓术，包括导管吸附取栓、导管直接裂解栓子和高速旋转导管碎栓术。手术取栓术通常用于其他治疗失败的病例，手术死亡率接近40%。

（2）下腔静脉滤网：现已查明，反复PE与深部静脉血栓密切相关。经皮穿刺于下腔静脉嵌入滤网和伞状物，有可能防止再栓塞。对抗凝禁忌且具有进一步栓塞可能的高危患者，或经足够抗凝治疗仍发生再栓塞者，安置下腔静脉滤网可能有益。大片PE的急性阶段，对下腔静脉进行任何操作均可减少静脉回流，因而应为禁忌。

2．麻醉选择　肺动脉取栓术应在气管内插管全麻下施行，不必给予术前药。开胸后的麻醉处理，参见第10章第六节。如有条件，可在体外循环下取栓。