附深静脉血栓形成

深静脉血栓形成（DVT）是外科手术后常见的并发症。静脉血栓多见于下肢、盆腔静脉丛等处静脉，尤以下肢多见。在下肢深静脉血栓中，左下肢占48%，右下肢占35%，双下肢占17%。如治疗不及时，可因脱落导致PE，造成猝死。

【分类】

1．静脉血栓　分为浅静脉血栓与深静脉血栓，后者又分为肢体静脉血栓与内脏静脉血栓等。

2．下肢深静脉血栓　形成又分为3型：①始发于小腿肌肉静脉丛者，称周围型；②发生于髂股静脉者，称中央型；③周围性血栓向近侧顺行扩展，或中央型血栓向远侧逆行繁衍，称混合型。

【原因与易患因素】

1．病理因素　目前认为，静脉血栓形成有3个主要病理因素：血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，其中任何一个因素均可导致血栓形成。

（1）血管壁变化：包括先天性结构异常，如管壁薄弱、静脉瓣异常，或为肿瘤压迫造成的管腔狭窄、管壁炎症等。

（2）血流速改变（血流停滞）：因手术、心肺疾病、久病卧床、久坐少动、局部压迫等，均可引起血流淤滞，尤其在静脉瓣膜处，缓慢的血液易在瓣膜凹陷处停滞和发生涡流，利于血小板沉积、黏附和聚集，促进血栓形成和发展。

（3）高凝状态：高纤维蛋白原血症、高脂血症或红细胞增多症等，均可引起全血黏度增高，使血小板激活、凝血因子活性增高、抗凝及纤溶活性下降而呈高凝状态。

2．高危因素

（1）手术：手术后发生DVT，与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密切相关。手术开始后凝血酶活性即显著升高，术后患者卧床、血流缓慢、潜在的静脉损伤均促进DVT的形成。

（2）年龄：尽管DVT可发生于任何年龄，但随年龄增加DVT的发病率亦明显升高，80周岁较30周岁的患者发病率增加30倍。高龄患者发病率增高的另一原因是，同时合并较多的其他危险因素。

（3）制动：长时间卧床、固定姿势均可因血流缓慢、淤滞，增加DVT发生机会。卧床2周者的DVT发生率明显高于卧床3d的患者。乘坐汽车、飞机或火车旅行持续5h以上，可使DVT的发生增加4倍。在长途旅行的死亡原因中，肺栓塞占第二位。

（4）既往血栓病史：既往有静脉血栓形成史者，DVT发病率为无此既往史的5倍。23%～26%的DVT患者有既往血栓病史。DVT复发率因年龄、性别不同可达11%～50%。

（5）恶性肿瘤：19%～30%DVT患者并存恶性肿瘤。普通外科手术，29%恶性肿瘤患者并发DVT。恶性肿瘤患者发生DVT的机制是多源性的，可能因肿瘤释放的物质直接或间接激活凝血系统致凝血机制异常。

（6）其他：如肥胖、妊娠、雌激素疗法、血管内插管、肾病综合征、血小板增多、原发性红细胞增多、狼疮等，均干扰凝血和溶血平衡而导致DVT发生。术中俯卧位者，其下腔静脉、髂静脉和股静脉受到压迫。腹腔镜手术时的气腹，使腹内压超过下肢静脉回流的压力，从而使静脉血回流障碍。

【诊断依据】

1．病史　有其相关病理因素或高危因素史。

2．临床表现　DVT临床表现主要有3大症状：疼痛、肢体肿胀、浅静脉曲张。

（1）疼痛：血栓引起静脉壁炎症和上游静脉急剧扩张，故静脉血栓形成常伴有反射性疼痛。此外，局部动脉往往出现程度不等的痉挛，也可加重疼痛。疼痛多呈胀痛，其程度可因血栓形成部位、范围、炎症反应轻重和个体敏感性而不同。

（2）肢体肿胀：静脉血栓形成引起的血流返回障碍，不仅使血栓远端静脉滤过压升高，且因缺氧而使受累区毛细血管通透性增加，因此肢体肿胀。若血栓形成发生在浅或深部小静脉，由于侧支循环存在可不出现肿胀。

（3）浅静脉曲张：肢体主干静脉发生血栓后，其远端静脉压升高。正常情况下，不起作用的浅静脉侧支循环重新开放且扩张，表现为体表相关区域浅静脉曲张。

3．辅助检查　诊断除结合临床症状外，更大程度上依赖于各种检测手段。

（1）超声波：双相多普勒超声已成为DVT的标准诊断手段，对近端深静脉栓塞有100%的敏感性、特异性和准确性。故目前多用此种无创检查，对血凝块进行检测。当前的血栓诊断，可直接检测出栓子，也可检测出血流淤积来间接反应。由于超声技术的复杂性和对操作经验的高度依赖性，其检查结果可能差异较大，并且双相超声扫描法对小腿孤立性血栓的诊断可靠性较小，对肥胖者亦不适用，而且不是所有患者均能进行髂静脉检查。近来，彩色血流多普勒的应用为DVT提供了更加精确的诊断手段，从而减少了由操作者主观因素所带来的误差。

（2）静脉造影：可见静脉充盈缺损或不显影，此为诊断DVT的金标准，是评估DVT存在和发展的最可靠和最有预见性的检查方法。然而，它是一种有创检查，必然会带来一些并发症，如变态反应、局部刺激、诱发血栓性静脉炎、血栓形成、慢性肾衰竭和心力衰竭的加重。因此，作为术后下肢深静脉栓塞的检查方法，在临床上已少用。当高度怀疑存在DVT且超声检测法不适用或使用经验不足时，静脉造影则是可供选择的方法。

【鉴别诊断】

1．动脉栓塞　皮肤苍白，局部疼痛及其温度降低，远端动脉搏动消失，且有明显的“5P”征（本章第四节）。多普勒检查，可证实诊断。

2．静脉栓塞　皮肤发绀、局部水肿及远端体表侧支静脉曲张，静脉造影可证实诊断。

【病因治疗】

DVT的治疗较棘手，迄今尚无特效方法。因此，针对其病因加以预防极为重要。

1．降低血液黏度　术前纠正原发病，针对可能发生DVT的高危患者需结合血液流变学，酌情给予抗凝药物，降低血液黏度。使用血浆容量扩充药，对防止DVT形成有积极作用。尽量不要从下肢静脉输液，更不应从下肢输入麻醉药。

2．加强术后护理，促进血液流动　DVT发病时间为术后2～16d。术后24h可鼓励患者深呼吸及用力咳嗽，每小时咳10～12次以增加膈肌运动、促进血液回流。协助患者在床上做下肢伸展运动、内收外展动作及足和足趾的主动运动，这对高危患者尤其重要。注意观察下肢变化，并加强对下肢的护理。

【对症处理】

血栓已形成者，可做以下处理。

1．一般处理　周围型血栓形成，约30%可在72h内自溶，45%血栓形成机化，故多先行保守治疗。包括：①抬高患肢且高于肺平面20～30cm，膝关节安置于屈曲位置（50°～10°）。如病情允许，应协助患者下床在室内活动。②下肢主干静脉（尤其是髂静脉）血栓形成患者，可穿弹力袜或用弹力绷带，适当压迫浅静脉，促进静脉回流。可持续使用3个月以上。③根据病情给予消肿、镇静、止痛等治疗。

2．抗凝治疗　可用肝素、华法林、阿司匹林、右旋糖酐-70等。

3．溶栓治疗　可用链激酶、尿激酶等。

【手术与麻醉】

原发性髂、股静脉血栓形成及大腿青肿者且其病程＜72h，可行血栓摘除术；＞72h者，可行静脉分流术。小腿肌肉静脉丛血栓形成手术效果不好，故不主张手术。麻醉应考虑如下事宜。单纯经股或颈部手术时，如用Fogarty导管取栓或经颈静脉置放滤网，可在局麻下进行。单纯经腹、股同时手术者，可选用连续硬膜外间隙阻滞。不宜用蛛网膜下腔阻滞，因为静脉扩张后血栓可脱落移位，甚至导致PE。一般情况较差者，可用经气管内插管全身麻醉。应注意：①术中不易输库存血，因其含有较多血块和碎粒，易诱发血栓形成或造成PE。②阻断静脉前于静脉内注入肝素0．8～1．0mg／kg，所用导管、滤网等均应以肝素生理盐水（500ml生理盐水中加入肝素50mg）浸泡及灌洗。③取栓前暂时阻断血栓近侧静脉，以免血栓脱落。④阻断下腔静脉时回心血量锐减，应严密监测以防发生休克。