第七节空气栓塞

时间：2023-03-22 理论教育版权反馈

【摘要】：大量空气进入血管内并引起血流中断，称空气栓塞。2．临床表现　VAE的临床表现变化很大，可无症状或仅有轻微症状而未引起注意，此因肺可作为过滤器重吸收静脉内的空气之故。患者的反应取决于进入静脉的气体量、进入速度及患者的心血管状态。全麻期间纯氧通气，呼气末N2浓度基本为零。发生VAE时，空气栓子中的N2便弥散到肺泡中，引起呼气末N2浓度明显升高。不仅可缓解血流阻断症状，亦可防止气体进入大脑。

大量空气进入血管内并引起血流中断，称空气栓塞（AE）。当大量空气突然进入静脉系统，随血流运行至右心室可造成右心室流出道机械性梗阻，并阻碍右室有效排空。此时，右室压力增加、CVP升高、肺静脉回流减少、左心室回流血量骤减，使CO急剧下降及冠状动脉灌注减少，终致心血管系统衰竭而猝死。在右室射血期，泡沫状血液可被压入肺动脉及其分支，造成肺动脉AE。加之反射性肺动脉收缩，可致急性肺动脉高压。此时，由于栓塞部位的肺血管阻塞和收缩，非闭塞部位的肺动脉血管则代偿性血流过剩。除进一步增高肺动脉压（PAP）外，还可致肺V／Q比例失调，肺换气障碍而出现严重的低氧血症。当肺动脉压达40mmHg以上且超过右心室最大代偿能力时，则发生急性右心衰竭而加重休克。如患者有心内结构缺损（如卵圆孔未闭）或肺动静脉畸形，则右室压力增加可使气栓分流入左心，继而导致冠状动脉和脑血管AE而引起器官功能衰竭。

【分类】

按空气栓塞的血管种类不同，分为2类。

1．静脉空气栓塞（Venous air embolism，VAE）　临床上以此类多见。

2．动脉空气栓塞（arterial air embolism，AAE）　此类罕见。

【原因】

1．先决条件　引起VAE的原因很多，必须有2个先决条件：①有破裂或开放的血管，作为空气进入循环系统的入口；②必需大气（气源）压高于静脉压。

2．VAE的易感因素　常见于：①术野高于心脏水平的任何手术，如坐位下脑外科手术及剖宫产术等；②直接在循环系统进行操作，如心脏手术、血液透析；③需要充入气体的操作，如输卵管通气试验、气腹腹腔镜、治疗性气胸、各种充气造影（如气脑造影）及加压输血；④低压循环的静脉与大气相通的操作，如中心静脉插管；⑤近心腔的大静脉损伤（如颈静脉、肝静脉）；⑥胸外伤，如冲击伤、胸腔穿刺、气道压过高等。

【诊断依据】

1．病史　有静脉血管破裂及空气进入其内的相关病史。

2．临床表现　VAE的临床表现变化很大，可无症状或仅有轻微症状而未引起注意，此因肺可作为过滤器重吸收静脉内的空气之故。但此机制失代偿时，患者则出现严重缺氧和低血压，甚至心血管系统衰竭而猝死。患者的反应取决于进入静脉的气体量、进入速度及患者的心血管状态。存在右心向左心内分流时，气体可进入动脉系统（矛盾性气栓）。即使少量空气，也可导致极恶劣的预后。在冠状动脉内，少至0．025ml的空气也可引起心肌缺血，若达0．05ml空气则可致死。

临床上最常见的体征包括心动过速、呼吸急促和颈静脉充盈，还可伴低血压、发绀、肺哮鸣音。因空气与血液在心腔内挤压混合，心脏听诊时呈一种柔和、粗糙的收缩期杂音。随气量增大，只要心肌有适当的收缩力，则收缩期和舒张期均可听到响亮、持续的杂音，即典型的“水车轮样（mill-wheel）”杂音。心脏杂音是VAE的一种迟发体征，可作为诊断依据。

3．辅助检查　除临床表现外，AE的诊断还依赖于以下检查。

（1）食管超声多普勒（TEE）：是检测心内气栓的敏感方法，直径＜2mm的栓子都能直接显示，还可测出肺动脉腔内的气体容积。

（2）呼气末二氧化碳（ETCO2）监测：气栓进入肺循环后，迅速引起一过性肺小动脉-毛细血管梗阻，使ETCO2浓度突然降低。

（3）呼气末氮气（N2）：静脉空气栓子的主要排出途径是肺泡。全麻期间纯氧通气，呼气末N2浓度基本为零。发生VAE时，空气栓子中的N2便弥散到肺泡中，引起呼气末N2浓度明显升高。

（4）心前区听诊：此为最基本而常用的监测气栓的方法，但“水车轮样（mill-wheel）”杂音一旦出现，患者多已处于危险状态，只能作为辅助诊断依据之一。

【鉴别诊断】

肺栓塞，参见本章第一节。

【病因治疗】

立即封闭静脉裂口，防止空气继续进入。

【对症处理】

治疗的关键是尽快解除气体对肺血流的阻断，迅速抽吸右心气体，恢复正常循环功能，故应立即采取如下措施。

1．置头低左侧卧位　此体位使气体停留在全心最高点的右室心尖部，并使空气从右室流出道移到右心室顶部，从而减轻机械梗阻。不仅可缓解血流阻断症状，亦可防止气体进入大脑。