第一节体表包块

体表肿瘤是指源于皮肤、皮肤附件及皮下组织等浅表组织的肿物。有的肿物虽小但易恶变，故不可忽视。

【分类】

1．依其来源分为　①血管性包块；②纤维组织性包块；③脂肪组织性包块；④平滑肌性包块。

2．依其性质分为　①良性肿瘤；②恶性肿瘤。

【原因】

迄今为止，肿瘤的真实原因尚未彻底查明。总而言之，肿瘤的发生不外乎由致癌因素与促癌因素共同作用的结果。其诱发因素，包括外界因素和身体的内在因素。

1．外界因素

（1）化学因素：多环芳香类化合物，如煤焦油、煤烟垢、沥青等，长期与之接触，可致皮肤癌。

（2）物理因素：紫外线长期照射或X线照射皮肤，可致皮肤癌。

（3）生物因素：病毒感染如乙型肝类病毒可诱发肝癌，EB病毒可致鼻咽癌等。

（4）其他：烧伤后纤维组织增生过度而致皮肤瘢痕，慢性皮肤溃疡可发生癌变。

2．内在因素　由于营养、免疫及内分泌等方面的异常变化，可引起组织细胞增生而发生肿瘤。

【诊断依据】

1．病史　有长期接触多环芳香类化合物史或有长期照射紫外线与X线史，有者为慢性皮肤溃疡或有烧伤史。

2．临床表现　可见到或摸到皮肤肿块（或包块），其硬度、活动度随肿块性质而定。良性者生长缓慢，恶性者生长迅速且可出现转移灶。体表肿瘤多为本皮本色，瘢痕疙瘩呈紫色且有伪足，血管瘤呈暗紫色，黑色素瘤呈黑色。鳞状上皮癌呈菜花状生长，晚期皮肤癌破溃有血性分泌物且散发恶臭味。

3．辅助检查　通常借助放大镜观察，为确定其性质需做组织形态学检查。

【鉴别诊断】

1．皮肤乳头状肿物

（1）皮肤乳头状瘤：为表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌。如阴茎乳头状瘤，极易癌变为乳头状鳞状细胞癌。病理检查可证实诊断。

（2）乳头状疣：为非真性肿瘤，多由病毒所致。表面呈乳头向外突出，见多根细柱状突，其中可见毛细血管基底平整，不向表皮下伸延，有时可自行脱落。

（3）老年性色素疣：多见于头额部近发际等显露部位或躯干等部位，高出皮面，呈黑色、斑块样，表面干燥，光滑或呈粗糙感，基底平整，不向表皮下伸延。如局部扩大、增高、出血、破溃，则有癌变可能。

2．皮肤癌　常为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面部及下肢。

（1）基底细胞癌：来源于皮肤或附件基底细胞，发展缓慢且呈浸润性生长，很少有血运或淋巴道转移。也可伴色素增多，呈黑色，称为色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤。但其质较硬，表面呈蜡状，破溃者呈鼠咬状溃疡边缘。好发于头面，如鼻梁旁、眼睫等处。

（2）鳞状细胞癌：早期即可有溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平且易出血，若伴感染，则散发恶臭，可局部浸润及区域淋巴结转移。

3．痣与黑色素瘤

（1）黑痔：为良性色素斑块，可分为如下类型。①皮内痣，其细胞位于表皮下真皮层，生长后可高出皮面。表面光滑，伴有汗毛者称毛痣，很少恶变。②交界痣，其细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。局部扁平，色素较深，在局部受外伤、感染等慢性刺激后易恶变。多位于手足部，较少见于眼睑。③混合痣，为皮内痣与交界痣同时存在。

（2）黑色素瘤：为高度恶性肿瘤且发展迅速，妊娠时发展更快。若受外伤、不彻底切除或切取活检，可迅即出现卫星结节及转移。

4．脂肪瘤　好发于四肢、躯干，境界清楚，呈分叶状且质软，可有假囊性感，一般无痛。生长缓慢，可达巨大体积。多发者瘤体常较小，直径为1～2cm。常呈对称性，有家族史。个别伴有疼痛者，称痛性脂肪瘤。

5．纤维瘤及纤维瘤样病变　位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大而质硬，生长缓慢，常见以下几类。

（1）纤维黄色瘤：位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端，由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致。因伴有内出血而有含铁血黄素，故可见褐色素而呈深咖啡色。肿块质硬，边界不清，呈浸润感，易误诊为恶性。直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤恶变。

（2）隆突性皮肤纤维肉瘤：多见于躯干，来源于皮肤真皮层，表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。呈低度恶性，具假包膜。切除后局部极易复发，多次复发恶性度增高，并可出现血行转移。

（3）带状纤维瘤：位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维。虽非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除。

6．神经纤维瘤　包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。

（1）神经鞘瘤：由神经鞘细胞组成，位于体表者见于四肢神经干的分布部位。中央型源于神经中央，其包膜即为神经纤维，肿瘤呈梭形。边缘型源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行。

（2）神经纤维瘤：由神经纤维细胞并伴有少量神经索组成，可夹杂脂肪、毛细血管等。为多发性，大多无症状，也可伴有疼痛。皮肤常伴咖啡样色素斑。本病可伴智力低下或原因不明的头痛、头晕，可有家族聚集倾向。

7．血管瘤　按其结构分为三类。

（1）毛细血管瘤：多见于女婴，出生时或生后早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大后红色加深并隆起。如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。

（2）海绵状血管瘤：一般由小静脉和脂肪组织构成。多数在皮下组织内，也可累及肌肉、骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可呈局部轻微隆起而皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色。肿块质地软而境界不清，有者稍有压缩性，可有钙化结节及触痛。肌肉海绵状血管瘤，常使肌肉肥大。

（3）蔓状血管瘤：由较粗的纡曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。除发生在皮下和肌肉外，还常侵入骨组织，范围较大甚至可超过一个肢体。血管瘤外观常见蜿蜒的血管，有明显压缩性和膨胀性。有者可听到血管杂音，或可触到硬结（为血栓和血管周围炎所致）。在下肢者，其皮肤可因营养障碍而变薄、着色，甚至破溃出血。

8．囊性肿瘤及囊肿

（1）皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处，可与颅内交通呈哑铃状。

（2）皮脂腺囊肿：非真性肿瘤（亦称粉瘤），为皮脂腺排泄受阻所形成的潴留性囊肿。多见于皮脂腺分布密集部位，如头面部及背部。有时表面可见皮脂腺被阻塞的小黑点，囊内为皮脂与表皮角化物集聚的油脂样“豆渣物”，易继发感染。

（3）表皮样囊肿：是因外伤所致表皮进入皮下生长而成，囊肿壁由表皮组成，囊内为角化鳞屑。多见于易受外伤或磨损部位，如臀部、肘部或发生于注射部位。

（4）腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱发所致。多见于手腕、足背肌腱或关节附近，具坚硬感。

【非手术治疗】

包括冷冻治疗、化学烧灼、放射治疗、激素治疗等虽可消除肿块，但无病理诊断而难以明确有无恶变，故一般仅用于无恶性可能的肿块或作为手术的辅助治疗。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　以下皮肤包块适宜手术治疗。

（1）皮肤乳头状肿物：因其易癌变，故一经发现应尽早手术。

（2）皮肤癌：以手术为主，区域淋巴结应清扫。放疗亦敏感，但不易根治。

（3）黑痣：一般不需特殊处理，当其颜色加深变大或有瘙痒不适及疼痛感时可能恶变，应及时做完整切除并送病理检查。如有破溃及出血，则更应提高警惕，切忌做不完整切除或化学烧灼。

（4）黑色素瘤：手术行局部扩大切除，如截趾（指）或小截肢，手术4～6周后行区域淋巴结清扫。对较晚期或估计切除难以根治者可行免疫治疗或冷冻治疗争取局部控制后再行手术。免疫疗法为卡介苗或白介素及干扰素治疗。

（5）脂肪瘤：如无症状可不做处理，深部者可恶变，故应及时切除。

（6）纤维瘤及纤维瘤样病变：因有恶变可能而应手术切除，切除范围包括足够的正常皮肤及足够的深部相关筋膜。

（7）神经鞘瘤和神经纤维瘤：均起源于神经组织，多有临床症状，故应手术切除。神经鞘瘤手术应沿神经纵行方向，切开包膜分离出肿瘤。神经纤维瘤由致密的纤维成分组成，其中可有血管窦。手术切面因血窦开放流血常不易控制，故手术时应从肿瘤外正常组织切入。创面较大者常需植皮修复。

（8）毛细血管瘤：早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除或以液氮冷冻治疗，效果均良好，但易留有瘢痕。也可用32　P敷贴或X线照射，使毛细血管闭塞，瘤体萎缩。生长范围较广的毛细血管瘤，口服泼尼松可限制其扩展，但用药过程必须防治感染。

（9）海绵状血管瘤：应及早施行血管瘤切除术以免增长范围过大，影响功能且增加治疗困难。术前需充分估计病变范围，必要时可行X线血管造影。术中注意控制出血，尽量彻底切除血管瘤组织。辅助治疗可在局部注射血管硬化药，如5%鱼肝油酸钠等。

（10）蔓状血管瘤：累及较多肌群者影响运动能力，累及骨组织的青少年其肢体可增长、增粗，应争取手术切除。术前进行X线血管造影检查，详细了解血管瘤范围，设计好手术方案。必须充分做好准备，包括术中控制失血及大量输血等。

（11）囊性肿瘤及囊肿：多为良性，可加压击破或抽出囊液后注入醋酸氢化可的松。或予以手术切除，但治疗后易复发。

2．麻醉考虑　大部分皮肤包块可在局麻下切除，为增强其效果术前常给予吗啡（0．1mg／kg）或哌替啶（1～2mg／kg）。为减少局麻药毒性，可并用地西泮（5～10mg）。局麻药常用0．5%普鲁卡因，成年人每小时用量不超过1g，其内加入1∶4×105～1∶5× 105肾上腺素（100ml局麻药中加1∶1　000肾上腺素0．2～0．25ml），可减少局麻药吸收并可延长作用时间。但高血压、心脏病、甲亢、糖尿病、洋地黄中毒患者及指（趾）与成年人龟头等处，不宜加肾上腺素。包块较大难以在局麻下完成者，上肢可行臂丛神经阻滞，胸以下部位可行连续硬膜外间隙阻滞，小儿可予全身麻醉。