第三节甲状腺肿大

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下且紧贴第三、四气管软骨环表面，由两侧叶和峡部组成。每叶大约高5cm，宽2．5cm，厚2cm，峡部高与宽各2cm。甲状腺由左、右、上、下四根动脉供血，腺体内血运丰富极易出血。甲状腺主要分泌甲状腺素，含三碘甲状原氨酸（T3）和四碘甲状原氨酸（T4），其功能是调节机体代谢并促进生长与发育。甲状腺后面有甲状旁腺4枚并有喉返神经通过，手术操作不慎可使其损伤而致其功能低下，呼吸困难。

【分类】

1．按其性质分类　分为以下5类。①单纯性甲状腺肿大；②甲状腺功能亢进症；③地方性甲状腺肿大；④甲状腺炎，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和急性甲状腺炎；⑤甲状腺肿瘤，包括甲状腺腺瘤和甲状腺癌。

2．按肿大程度分类　分为三度。①不能看出肿大，而仅能触及者为Ⅰ度；②既能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；③超过胸锁乳突肌者为Ⅲ度。

【原因】

1．缺碘　是引起地方性甲状腺肿大的主要原因之一。

2．需求增加　儿童生长期、青春期、妊娠期、哺乳期或感染、创伤、寒冷与精神刺激等，由于增加对甲状腺激素的需求而引起相对性碘不足，可加重或诱发甲状腺肿大。

3．合成抑制　食用过多的致甲状腺肿物质（如卷心菜、萝卜、大豆、洋葱等），或应用其他抑制甲状腺激素合成的药物（如硫脲类、磺胺类、锂、钴、含碘药物等）。

4．遗传性　甲状腺激素合成障碍。

5．食用碘过多　可抑制甲状腺激素合成与释放，从而致甲状腺肿大。

6．相关酶缺乏　少数患者可因缺乏某种甲状腺激素合成或释放酶，而引起甲状腺肿大。

7．甲状腺功能亢进症（甲亢）　其发病机制迄今尚未完全阐明，多与遗传和人类血细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）的类型有关。在遗传缺陷的基础上，因应激、感染、创伤等因素刺激可使其发生。

8．甲状腺炎　可由特异性病原引起，也可由物理因素、免疫机制紊乱（自身免疫）所致。

【诊断依据】

1．病史　颈部包块逐渐肿大，可无症状或伴怕热、多汗、心悸、食欲亢进等。

2．临床表现　颈前肿物随吞咽移动，查体注意有无眼征及突眼，心率增快及心尖区功能性收缩期杂音或胫骨前黏液性水肿。甲状腺局部检查，注意肿大程度与性质，呈弥漫性或结节性，两侧是否对称，质地如何，表面是否光滑。如有结节，为单个或多个，有无压痛，与周围组织有否粘连，是否压迫气管与大血管或引起气管移位，甲状腺部位能否触及震颤或听到血管杂音，如有震颤或杂音则提示甲亢。

3．辅助检查

（1）甲状腺功能检查：①T3、T4、FT3、FT4测定，增高者见于甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、甲状腺腺瘤或腺癌；②甲状腺吸131Ⅰ率增高且高峰值前移者见于甲亢，吸碘率增高但高峰值不前移者见于单纯性或地方性甲状腺肿大；③T3抑制甲状腺吸131Ⅰ率＞75%，见于单纯性及地方性甲状腺肿大，抑制率＜50%提示甲亢；④测定基础代谢率（basal metabolic rate，BMR），简单计算法（Gale法）为，BMR＝脉压差＋心率-111，正常值为-10%～＋15%，＞30%见于甲亢。

（2）免疫学检查：抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）、微粒体抗体（MCA）阳性，提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

（3）甲状腺扫描：呈“热结节”者最常见于自主功能性甲状腺炎，极少数为甲状腺癌。“温结节”大多数为良性腺瘤，“冷结节”见于癌肿与出血囊性变等。

（4）B超检查：可区分结节为实质、囊性或混合性。

（5）甲状腺细针穿刺活检：可为鉴别炎症与肿瘤及判断肿瘤恶性程度提供决定性依据。

【鉴别诊断】

1．单纯性甲状腺肿大　多为女性，常于青春期、妊娠期、哺乳期发病。曾摄食过多的致甲状腺肿物质（如卷心菜、萝卜、大豆、洋葱等）或抑制甲状腺激素合成的药物（如硫脲类、磺胺类、锂、钴、含碘药物等），临床上无甲状腺功能亢进或减退的表现。体检甲状腺呈轻至中度肿大，早期弥漫性肿大，后期形成多发性结节。甲状腺激素测定基本正常，甲状腺吸131I率可增加，但高峰不前移且抑制试验正常。结节性甲状腺肿扫描，囊性变者示“凉结节”而自主功能性结节示“热结节”。

2．甲状腺功能亢进症　患者有燥热、多汗、神经质、心悸、食欲亢进、肌无力、震颤及体重减轻等症状。其收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。呈甲亢面容，有特征性眼征或突眼。甲状腺呈对称性弥漫性肿大，以中等度肿大者为多。质地较软或中等，常有震颤和血管杂音。心率增快，可有心律失常或心脏增大。血清T3、T4增高，甲状腺吸131I率增加且高峰值前移，其BMR＞30%。

3．地方性甲状腺肿大　多发生于离海较远或边远山区，多见于女性。发病年龄较早，早期甲状腺呈弥漫性肿大、表面光滑、柔软。病程越长甲状腺肿大越显著，可出现多个结节。甲状腺显著肿大时，可压迫气管、食管或喉返神经而引起气管移位、呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑。血清T3正常或偏高，T4正常或偏低。甲状腺吸131I率升高，但T3抑制试验可被抑制。

4．甲状腺腺瘤　起病缓慢，可多年不出现症状。主要表现为颈部包块，多为单个，亦可多个。呈圆形或椭圆形，质地较周围组织韧且无压痛。甲状腺扫描常呈“温结节”。如腺瘤内突然出血并出现急性疼痛或甲状腺结节急剧增大，则甲状腺扫描为“冷结节”。血清T3、T4可升高。

5．甲状腺癌　早期常无自觉症状，多为偶然发现颈前部有一包块且生长迅速，至后期可出现局部压迫症状，如吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等。体检可发现甲状腺结节多为单个或多个，质地坚硬且与邻近组织固定而不随吞咽移动，局部淋巴结肿大。甲状腺扫描示“冷结节”，甲状腺细针穿刺活检发现癌细胞可确诊。

【病因治疗】

发现甲状腺肿大时，应查明原因并分辨其性质。有压迫症状或恶变可能者，应手术治疗。青春期甲状腺肿，随年龄增长多能自行消退。

【对症处理】

1．缺碘性甲状腺肿　碘化物治疗现已少用，代以辅用适量甲状腺激素制剂。抑制内源性甲状腺刺激激素（TSH）的过多分泌，并补充内生甲状腺激素不足，抑制甲状腺增生肿大。

2．单纯性甲状腺肿　包括高碘甲状腺肿、呆小病及其他不同病因所致者，常用甲状腺片60～180mg／d。早期效果较好，已发展至结节性甲状腺肿者则效果较差。左甲状腺素的疗效较甲状腺片稳定，100～150μg／d即可获良好效果。

3．甲状腺危象的处理　此症急剧且凶险，可发生于围手术期各个阶段，术后发生率达3%～6%且病死率很高。因此，甲亢患者凡遇体温＞39℃，收缩压＞140mmHg或较前升高40mmHg，脉压＞40mmHg，心率＞120／min，或伴休克、心律失常与心力衰竭者，均应诊为甲状腺危象而予以积极处理。

（1）镇静与降温：兴奋、躁动、谵妄或抽搐者，应静脉注射地西泮5～10mg，亦可给予苯巴比妥或丙泊酚，并予持续吸氧。还可用冬眠合剂半量（哌替啶50mg、氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg）或全量，且8～12h重复1次。高热者予以头部降温，大血管处置冰袋并用冰生理盐水灌肠，也可静脉滴注氢化可的松50～100mg。

（2）控制血压与心率：给予β受体阻滞药，常用普萘洛尔1～5mg溶于5%葡萄糖溶液20～40ml中，静脉推注，也可用艾司洛尔或美托洛尔。心力衰竭或哮喘者不宜用β受体阻滞药，可给予洋地黄制剂或胺碘酮。高血压者并用乌拉地尔、硫酸镁或硝普钠，将收缩压控制在120mmHg左右，心率＜100／min。

（3）碘剂与甲巯咪唑：在用碘剂前1h先给予甲巯咪唑15～30mg或硫氧嘧啶150～300mg，每6～8h一次以阻断甲状腺素合成。复方碘溶液（Lugol液）2～3ml口服，6～8h后再服1．5～2ml。或将12．5%碘化钾溶液5～10ml，溶于10%葡萄糖液500～1　000ml中滴注。于危象缓解后3～7d停用碘剂，不宜过早停用。

（4）皮质激素：可抑制甲状腺素释放，并减少T4在外周组织转变为T3。临床上常用氢化可的松200～400mg／d或地塞米松10～30mg／d静脉滴注。因其排出大量K＋，故应注意水与电解质的补充。

（5）抗感染：积极预防及控制感染，保护重要器官功能，并给予营养支持（第5章）。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　下列情况适于手术治疗：①甲状腺显著肿大并引起压迫症状或妨碍工作和生活，且经内科治疗无效者；②结节性甲状腺肿疑有癌变，尤其年轻人的单个结节宜及早手术治疗；③结节性甲状腺肿发生甲状腺功能亢进者。为防止残留甲状腺组织再度增生肿大，或避免术后甲状腺功能低下，术后宜长期服用甲状腺片或左甲状腺素治疗（剂量同上）。

2．术前准备　甲亢患者一旦确定手术治疗，术前即应采取有效措施降低其BMR（＜20%）。待其临床症状稳定、体重增加、饮食正常、皮肤干燥，心率≤90／min，脉压正常，甲状腺缩小且变硬，T3与T4接近正常并稳定1～2周方可手术。为达此目的，常用措施有2种：①先给予硫氧嘧啶类药物，包括甲硫氧嘧啶，200～400mg／d，分次口服；甲巯咪唑、卡比马唑，20～40mg／d，分次口服；②待甲亢症状基本控制后，改用碘剂（Lugol液）1～2周。5%碘化钾溶液3／d，第一天每次3滴，其后每日每次增加1滴，至每次16滴即行手术治疗。

若上述2种药物无效或不能耐受或过敏，可加用β受体阻滞药。如普萘洛尔每6h口服1次，20～60mg／d。一般于1周后，心率降至90／min以下即可手术，末次于术前1～2h服用，。术后继续服用1周。

3．麻醉考虑

（1）术前用药：术前应充分镇静，可用咪达唑仑0．07～0．15mg／kg，过度紧张者加用芬太尼0．1mg及氟哌利多5mg肌内注射。为减少气道分泌物，可给予东莨菪碱而不用阿托品（以免心率增快）。应注意，气道受压者镇静药应减少剂量或不用。

（2）麻醉选择：病情稳定且无气道受压者，可用局部浸润麻醉。不加用肾上腺素，以免心率增快。颈丛阻滞的效果优于局部浸润，但对牵拉、压迫仍感不适。

气管内插管全身麻醉最为常用，尤其适于精神紧张、气管受压及移位或胸骨后甲状腺肿等患者。巨大甲状腺肿或气管受压与移位者，气管插管十分困难，可借助不同型号的喉镜与不同管径的导管进行。有条件者，应借助纤维支气管镜、纤维喉镜或光源轴芯插管。气道压迫较重者，应进行清醒插管。凡具有拟交感活性或不能与肾上腺素并用的药物，如氟烷、氯胺酮等均不适于甲亢患者。诱导时可用硫喷妥钠、丙泊酚、苯二氮类、氯琥珀胆碱、恩氟烷与异氟烷等，而不宜用氯胺酮。气道狭窄或移位者最好选用带金属丝的导管，且将其尖端越过狭窄处。麻醉维持优先考虑恩氟烷，亦可用异氟烷、地氟烷、七氟烷、芬太尼、维库溴铵与罗库溴铵（不宜用泮库溴铵）。

（3）麻醉管理：加强术中监测，维持适宜麻醉深度而不宜过浅。对突出的眼球应善加保护，以免损伤。一旦发生低血压，应给予直接作用的升压药。为防止心率增快，术中可持续滴注艾司洛尔使心率＜90／min。此症常合并重症肌无力，故肌松药用量宜适当减少。手术结束后将气管导管先退至声门下，待患者完全清醒、气道通畅、呼吸平稳后方可拔管，以防气管塌陷。一旦发生塌陷应即刻插管或行紧急气管造口。颈部手术的其他注意事项，参见本章第二节。