第六节胸腔包块

胸腔是由壁胸膜和脏胸膜围成，其外有胸壁支撑与保护，并以纵隔为屏障左右两侧胸腔互不相通。胸腔内包括肺、各级支气管与食管下段，当这些组织异常增殖时便发生肿瘤。胸腔肿瘤也可由胸腔外组织转移而来，如甲状腺、乳腺、消化道及前列腺和卵巢等。肿瘤的增长与侵袭可造成肺不张、咯血及呼吸功能障碍等，还可累及邻近组织而引起膈肌麻痹、吞咽困难及心包积液、心律失常和心力衰竭等。

【分类】

1．按其部位分类　分为肺与支气管肿瘤、食管肿瘤。放射学又将肺癌又分为中央型肺癌与周围型肺癌。

2．按其来源分类　分为原发性肿瘤与转移性肿瘤。

3．按其性质分类　分为良性肿瘤（肺错构瘤、炎性假瘤、食管平滑肌瘤）与恶性肿瘤（肺癌与食管癌）。

4．按其组织发生分类　分为鳞癌、腺癌、基底细胞癌、大细胞肺癌、小细胞癌及平滑肌瘤（或肉瘤）、脂肪瘤（或肉瘤）、骨肉瘤、软骨肉瘤、血管瘤等。

【原因】

1．吸烟　现已证明，吸烟是引起肺癌的重要因素。烟草中含多种致癌物质，主要是3，4-苯并芘。长期吸烟者，可致鳞癌、小细胞癌、腺癌和食管癌。

2．环境污染　约10%肺癌发生于非吸烟者，而与环境污染有关，尤其城市空气被机动车污染后，含高浓度的苯并芘、CO2及砷化物，故城市居民肺癌发病率，比农村居民高2倍。此外，土壤中钼含量低，与食管癌密切相关。

3．职业　经常接触钋、钴、锶者，易患肺癌。烟草与石棉有协同作用，故长期吸烟的石棉工人易患肺癌。

4．饮食　饮食中胆固醇过多或长期缺乏维生素A者，均易患肺癌。食物与饮水中含亚硝酸盐较多，或长期食用腌制品及饮酒者，易患食管癌。

5．遗传因素　有肿瘤家族史者，其肺癌发生率较无此家族史者高2．5～3倍。亚硝胺类化合物及真菌毒素，可诱发或激活癌基因而致食管癌。

【诊断依据】

1．病史　肺癌与支气管肿瘤患者，常出现咳嗽、咳痰及痰中带血、喘鸣并呼吸困难；气管肿瘤还可出现声音嘶哑；食管癌有吞咽困难，吞咽时胸骨后灼痛及呕吐史。

2．临床表现

（1）肺癌：有咳嗽、咳痰（痰量不定）、咯血、胸痛、发热及呼吸困难等表现。喉返神经受侵犯时可有声音嘶哑，上腔静脉受压迫时则有上腔静脉综合征（第20章第十六节）。晚期则有淋巴结、肝、肾、骨或脑转移。

（2）食管癌：早期有胸骨后疼痛或不适，吞咽困难或不畅，晚期可致背痛，声音嘶哑、进食呛咳或大呕血，以及锁骨上淋巴结转移。

3．辅助检查　X线检查是胸内肿物的常规方法，必要时辅以其他检查。

（1）肺癌：①支气管镜检查；②痰脱落细胞学检查；③经皮肺穿刺检查；④胸腔镜检查；⑤纵隔镜检查；⑥放射性核素肺扫描、骨扫描以及其他脏器扫描；⑦实验室检查、免疫学、酶学、肿瘤标记物及血化验等；⑧颈前斜角肌淋巴结活检；⑨前纵隔切开及剖胸探查；⑩胸部CT或MRI检查。

（2）气管与支气管肿物：①气管断层CT检查；②气管造影；③支气管镜检查；④钡剂食管造影；⑤痰脱落细胞学检查。

（3）食管肿物：①食管镜检查；②食管癌脱落细胞学检查；③气管镜检查；④吞钡造影；⑤胸部CT或MRI检查。

【鉴别诊断】

1．肺癌　多见于50～70周岁，5%～10%无任何症状，约70%患者主诉咳嗽，50%有咯血及胸痛，常伴发热、声音嘶哑和（或）呼吸困难。X线检查是诊断肺癌的首选方法，其准确性高达80%以上；CT扫描不仅能发现和证实肺门周围肿块，还可显示受累主支气管变窄、扭曲及管壁情况；MRI检查优于CT，能显示肺门和纵隔淋巴结转移及区别肿瘤与炎症或肺不张。纤维支气管镜检查可直接见到病变，并可取活组织检查；多次痰脱落细胞检查可提高阳性率，必要时可行肺穿刺活检或纵隔镜检查而证实诊断。

2．肺结核球　有肺结核史，可有咳嗽、胸痛、盗汗或无任何症状。胸部X线片可见肺内球形阴影，偶有钙化，病变周围多有卫星病灶。断层CT和MRI可见，病灶中有液化区及引流支气管。血沉稍快或正常，结核菌素实验阳性，痰中可查到分枝杆菌。

3．肺脓肿　有急性肺部感染史，高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，痰中带血或咯血，可有槌状指（趾）。X线示肺内境界不清的模糊阴影，CT与MRI可见脓腔或液平面，痰涂片及细菌培养阳性。

4．肺良性肿瘤　包括肺错构瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等，大多无任何症状，偶有咳嗽、痰中带血或感染表现。X线示圆形或椭圆形阴影，边缘光滑。生长缓慢、多年不变。支气管镜见腔内突出肿物，表面充血、水肿、易出血。取活组织检查，可确诊。

5．食管肿瘤　有吞咽困难，下咽不畅及胸骨后不适感。食管镜检可见肿物，脱落细胞检查可证实诊断。

【病因治疗】

此时行病因治疗已时过境迁，但对手术治疗仍有裨益。入院后即戒烟，并给予富含维生素A、维生素B与维生素C族食物，不足者可口服其制剂，避免高胆固醇饮食。

【对症处理】

针对原发疾病的各种临床症状处理，如止咳、镇痛等。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　胸腔肿物一经发现，即应明确其性质并及时手术切除，以免后患。依据肿瘤性质、部位、侵犯范围及呼吸功能等情况，选择适当的手术方式。

（1）单肺叶切除术：适于病变局限于1个肺叶内的肿瘤。

（2）双肺叶切除术：指同时切除2个肺叶。周围型肺癌常跨叶裂生长，故需同时切除右侧上叶和中叶；右侧中央型肺癌多位于中、下叶开口附近，需切除中、下叶。

（3）袖式肺叶切除术：包括支气管与血管袖式切除术，然后将支气管、血管分别行对端吻合成形，主要适于上叶中央型肺癌累及上叶支气管开口，和（或）累及肺动脉干者。

（4）全肺切除术：①中央型肺癌累及主支气管；②肺实质内巨块型肺癌，跨叶生长或侵犯叶间血管或淋巴结；③转移淋巴结累及主支气管。

（5）扩大性全肺切除：①心包内全肺切除，适于中央型肺癌侵及肺动、静脉根部者；②主动脉弓上全肺切除，适于病变累及左支气管近开口处；③全肺切除隆突重建术，适于病变累及隆嵴甚至远端气管者。

（6）肺段切除术：适于心肺功能差，病变位于肺周边且局限某一肺段内肿物。

（7）楔形切除术：切除范围小于肺段，适于全身情况差，病灶＜3cm且位于肺外1／3而无邻近转移的肺癌。最适于此部位的良性肿瘤切除。

（8）电视胸腔镜手术：适于能完整切除肿瘤并行淋巴结清扫者。

2．麻醉考虑　胸腔内包块除少数可在胸腔镜下切除外，余者（尤其大手术）均需开胸实施。胸腔剖开后，由于开放性气胸和手术操作的影响，可引起一系列生理紊乱，如令其自然或处理不当，可造成严重后果而危及生命。因此，麻醉医师必须熟知这些生理紊乱并采取有效措施加以纠正，再结合各类疾病和手术特点进行处理，方能满足手术要求并保障患者安全。

3．开胸手术对麻醉的要求

（1）胸腔肿瘤患者可因气道阻塞、胸腔积气（液）及肺实质损害等影响，术前即可有肺通气或弥散功能障碍，导致缺氧与CO2蓄积。气道严重阻塞者，随时有窒息危险。术前必须详细了解病情、充分估计各种风险因素，并做好急救准备。

（2）开胸手术切口长、创伤重，胸腔血运又十分丰富，故手术出血较多。如误伤大血管，出血则更加凶猛。因此，必须预先开放2条以上静脉通路，并做好大量输血准备。

（3）胸腔手术多用电刀切割和电凝止血，必须防止燃烧爆炸和漏电事故。

（4）气管和隆突手术与麻醉争用气道，湿肺患者的分泌物大量涌出可致气道阻塞，故必须设法确保呼吸道通畅和通气效果。

（5）开胸后的生理紊乱，必须采取有效措施加以防治，否则将发生呼吸与循环衰竭。

（6）除开胸生理紊乱外，手术出血、变换体位、麻醉及手术操作等影响，术中病情可发生突然变化，应加强术中监测与治疗。若麻醉过浅或肌松药不足，还可发生内源性呼气末正压（auto-PEEP），导致SpO2和血压降低及呼吸道阻力增高等。术中用流量-容量环监测可及早发现，及时应用肌松药并加深麻醉可获较好效果。

（7）胸内手术术野较深，吻合血管和气管等操作十分精细，须提供相对安静的术野，避免呛咳等呼吸扰乱。

（8）手术创伤、出血、肺叶甚至全肺切除、术中输血输液及麻醉药物等影响，可使呼吸功能进一步减退，术后可发生呼吸功能不全。

4．胸科手术的麻醉原则

（1）重视术前准备，切勿匆忙手术：重危患者如病情允许应治疗一段时间，待病情好转后再予手术。高热者控制体温，痰多者行体位引流（第19章第二节），张力性气胸者须预先放置胸腔闭式引流。病情轻者可按常规给予麻醉前用药，呼吸功能不全或有气道阻塞者应少用或不用麻醉性镇痛药，以免引起呼吸与循环的严重抑制。

（2）麻醉前应充分吸氧去氮，增加体内氧储备：待一切准备就绪后方开始麻醉，诱导尽量平顺，插管争取一次成功。呼吸道严重阻塞者，宜予清醒插管。

（3）气管导管：根据病变性质、部位、气道狭窄程度及手术方式，选用气管导管的种类及置管位置，确保呼吸道通畅。气管与隆突手术需行支气管内麻醉，有时市售导管并不适用而需预先自制导管。

（4）麻醉选择：选择无燃烧爆炸性能、亦无严重心肌抑制和刺激呼吸道的麻醉药，并用肌肉松弛药以减少全麻药用量并提供安静术野。气胸和肺囊肿患者忌用N2O，免其释入空腔造成腔内高压。近年来，“下胸段硬膜外阻滞＋全身麻醉”日益受到重视，此法可减少术中全麻药用量，术后保留硬膜外导管作镇痛治疗，可减少术后肺部并发症的发生率。

（5）单肺通气：开胸后应使肺叶逐渐萎陷，突然萎陷可引起严重生理紊乱。术中应保持肺处于半膨胀状态，为便于手术操作，近年多采用单肺通气（VT10～12mL／kg，12／min）。在不妨碍手术的情况下，每隔20～30min以20～30mmHg压力吹张肺1次，以防低氧血症和肺不张。

（6）切实做好辅助或控制呼吸：此为防止反常呼吸和纵隔摆动的关键措施。加强术中呼吸管理，保障通气效果，维持PaO2在100mmHg、PaC02在40±4mmHg左右。

（7）输血、输液：开胸期间回心血量减少且液体散失较多，尤其发生大出血时急需适当加快输注（参照CVP值）。全肺切除后，右心排出的血液全部灌入一侧肺血管而易发生肺水肿，故应控制液量。

（8）恢复胸腔负压：肺与气管手术，关胸前持续胀肺协助检查缝合是否严密。检查气管时，气道加压（Paw）峰值50cmH2O。肺手术气道加压峰值不宜超过此值，以免肺泡破裂。连接闭式引流瓶及缝合胸壁后，手压储气囊张肺，排除胸腔气体恢复胸腔负压。

（9）掌握拔管时机：手术结束后循环与呼吸功能恢复较迟，待具备拔管条件时（第19章第十节）方可拔除气管导管。尚不具备拔管条件者或重危患者，应送入ICU继续观察与治疗。