第八节盆腔肿物

盆腔肿块是妇科患者就诊主诉之一，多数由妇科医师盆腔检查或盆腔B超检查时发现。盆腔肿块的原发病较多，本节主要介绍由生殖系统疾病所致的盆腔肿块。

【分类】

1．依其部位分类　分为以下3类。

（1）子宫肿物：①妊娠子宫；②葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、子宫绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤；③子宫畸形；④子宫肌瘤；⑤子宫腺肌病；⑥子宫肉瘤；⑦子宫内膜腺癌。

（2）输卵管肿物：①异位妊娠，以输卵管妊娠为最常见；②输卵管癌；③盆腔炎，临床上可分为急性和慢性盆腔炎2种。

（3）卵巢肿物：①卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿，两者均系生理性卵巢囊肿；②卵巢肿瘤；③盆腔子宫内膜异位症，约80%侵犯卵巢而形成卵巢子宫内膜异位囊肿；④多囊卵巢综合征；⑤卵巢过度刺激综合征，系因使用促性腺激素超排卵治疗不孕症引起卵巢分泌亢进所致；⑥残留卵巢综合征，系在双侧卵巢切除后，仍残留少量有功能的卵巢组织所致；⑦卵巢冠囊肿，是中肾管残余囊肿，位于阔韧带两叶之间所致；⑧卵巢重度水肿，是由于水液潴留在卵巢间质内而使卵巢明显增大。

2．依其性质分类　分为良性与恶性两类。

【原因】

1．炎性因素　女性内生殖器通过阴道与体外相通，外源性细菌或阴道内细菌均可进入宫腔，引起内生殖器上行性感染，甚至形成盆腔肿块。常见的肿块有宫腔积脓、输卵管积水、输卵管卵巢炎性包块、输卵管卵巢囊肿和盆腔脓肿等。

2．肿瘤性因素　常见的肿瘤性肿块有子宫肌瘤、子宫肉瘤、子宫内膜腺癌、输卵管癌、卵巢肿瘤、侵蚀性葡萄胎、子宫绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和原发性腹膜肿瘤等。

3．代谢性因素　卵巢为性腺，当卵巢相关性激素调节或代谢失常时，可使其增大形成肿块，如卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢黄素囊肿、多囊卵巢、卵巢过度刺激综合征、残留卵巢综合征、卵巢重度水肿等。

4．先天性因素　先天性生殖泌尿系统畸形，如双子宫、残角子宫、盆腔异位肾及处女膜闭锁、完全性阴道横膈、宫颈闭锁等，可因经血不能外流而致阴道积血、宫腔积血，甚至输卵管积血等形成盆腔肿块。

5．梗阻性因素　宫腔手术或盆腔放射治疗后继发宫颈管粘连，可因排血或排液受阻而致宫腔积血或积液。12～14周妊娠子宫后倾嵌顿于盆腔内，因宫颈前移至耻骨联合后方，尿道被上举受压可致尿潴留。

6．损伤　如盆腔血肿和淋巴囊肿。

7．其他　异位妊娠可因胚胎种植部位的组织破裂出血或胚胎生长，而在子宫附件处形成包块。葡萄胎患者的子宫可增大，而形成盆腔包块。手术后盆腔内异物残留，偶可形成医源性肿块。

【诊断依据】

1．病史　可见月经不调、腹痛、腹胀或腹泻史，偶可叩及包块。

2．临床表现　查体时要重视肿块的部位、大小、形状、质地、界限、压痛、活动度及其与其他器官关系。通过详细查体，多能明确包块的来源、部位及性质。

3．辅助检查

（1）实验室检查：除血、尿、大便常规外，妇科生化检查较为重要，往往能为诊断提供有价值的线索。为排除异位妊娠，应做血、尿妊娠试验；可疑绒毛膜上皮癌转移，应行血、尿HCG定量检测并观察其变化规律。凡诊断不明的实质性肿块，如无禁忌可做细针穿刺，标本行细菌培养，涂片查找淋球菌或抗酸杆菌，细胞学检查癌细胞。能取得活组织检查标本者，应做病理学检查以鉴别结核与癌症、神经纤维瘤、内膜异位灶或异位妊娠组织等。

（2）特殊检查：为找盆腔结核的原发灶及钙化灶，可拍胸部或腹盆部X线平片。盆腔包块位于大骨盆中者，腹腔镜检查最为理想，并可直视其情况取活检标本。宫腔镜检查，亦可直视宫腔内病变情况。宫腔刮诊可发现异位妊娠的蜕膜残片、结核灶、绒癌原发灶等。为了解包块与子宫的关系，可置一金属探针入宫腔做X线透视或气腹造影的引导。如无禁忌，输卵管-子宫碘化油造影可明确显示包块与器官关系。结构清楚的包块可做B超影像检查，包块性质、部位及与子宫的毗邻关系均能清晰显示。血管、淋巴造影应谨慎，欲查明盆腔包块是否为癌转移灶或病灶与大血管的关系且操作技术熟练者亦可采用。

【鉴别诊断】

1．盆腔结核　常以不孕、闭经或下腹无痛性包块为主诉而就诊，主观症状不明显，表现形式多样。常见有2种情况：①渗出型腹膜炎，腹膜上分布许多大小不等的粟粒状灰黄色结节，渗出物为浆液性、草黄色、清亮液体，常因纤维粘连包绕而形成多个包裹性积液，状如附件囊性肿物；②粘连性腹膜炎，以粘连、增厚、组织干酪样坏死、冷脓肿形成、干结成团块为特征。情况严重者与晚期癌肿相似，伴随症状有长期发热、消瘦、贫血、体质消耗、水肿等。病程及身体消耗轻重不一，亦有局部病变较广泛而一般情况较好者。

2．盆腔脓肿　盆腔感染导致脓肿，急性期诊断较容易。典型症状有高热、下腹疼痛、全身不适、白带增多、WBC升高、下腹压痛、包块有波动感等，多考虑输卵管炎或腹膜炎。

3．陈旧性异位妊娠　临床上诊断较困难，需手术探查证实。

4．阔韧带内肿块　B超、CT与MRI检查可发现。

（1）中肾管囊肿：以卵巢冠囊肿及宫旁中肾管囊肿向阔韧带内生长者为常见，一般不大且无明显并发症。

（2）阔韧带内血肿：因外伤（跌坐、猛击、震撞等）、异位妊娠出血、静脉曲张破裂、输卵管切扎止血不牢靠等，均可发生阔韧带内血肿。

（3）阔韧带内静脉曲张。

（4）阔韧带内良性肿瘤：较少见，生长缓慢且无症状，但可长期存在。

（5）阔韧带内原发恶性瘤：极少见。

5．外伤或术后异物遗留　有外伤或腹部手术史，异物多为敷料，偶为器械。遗留后或下降入盆腔，或经肠管蠕动推送至盆腹腔，或黏附于切口附近，或坠入子宫直肠窝或粘于阔韧带前或后叶。外形不整、表面粗糙、实感、轻压痛、中心稍硬、活动度较差。如有肠粘连可有阵发性绞痛，感染者很少见。可疑时，应行X线摄片或手术探查。

6．盆腔淋巴囊肿　盆腔根治术或淋巴清扫术后发生淋巴囊肿，多位于髂血管内侧或闭孔处。呈长圆形，高张力囊性，黏附于盆壁，不活动。一般4cm×7cm大小、表面光滑、轻压痛、稍感胀痛，是淋巴结切除后淋巴管引流受阻所致，侧支循环建立后，可自行消失。

7．卵巢肿瘤　好发于20～40周岁之间，良性与恶性均有，需经病理检查而明确性质。

【病因治疗】

盆腔包块的原发疾病很多，并非都是恶性肿瘤。如为生理性包块，不必治疗而自愈，但需进行随访。如复查后包块依然存在，直径＜5cm且为囊性，可继续观察。既往有盆腔炎症者，应考虑为炎性包块，需行抗感染治疗。

【对症处理】

针对原发疾病的其他各种临床症状，对症处理。

【手术与麻醉】

1．手术相关问题　明确诊断后如有手术指征，尤其可疑或确诊为恶性肿瘤者，需限期进行手术，行包块摘除或盆腔淋巴清扫等。经抗感染治疗无效且直径＞5cm的包块，亦应行手术，尤其实性肿物或半囊半实、生长迅速，与周围有粘连的肿物应高度警惕，尽快行开腹手术明确肿物性质。如是恶性肿瘤，应进一步放疗或化疗。

2．麻醉考虑　手术局限在盆腔，可在连续硬膜外麻醉或硬膜外＋蛛网膜下腔阻滞麻醉下完成手术。如为恶性肿瘤，可选择全身麻醉或全身麻醉＋硬膜外麻醉。腔镜手术亦应在全麻下实施。由于盆腔静脉丛比较丰富，术中可出现大量失血。因此，在麻醉前要有充分准备，术中严密监测，防治大出血与休克。盆腔巨大肿物（卵巢囊肿）于仰卧位可压迫下腔静脉回流，麻醉后腹肌松弛易发生严重低血压（仰卧位低血压综合征）。遇到此种情况，应将包块向左上方推移，并给予血管收缩药以提升血压。术后可保留硬膜外导管，行PCEA镇痛（第11章）。